过敏性紫癜72例临床分析

马秀萍 张友逊 (山东胶南市第三人民医院 266425)

过敏性紫癜(HSP)是一种临床常见的毛细血管变态反应性出血性疾病。其发病机制是机体对某些致敏物质发生变态反应，抗原-抗体复合物沉积在血管壁上引起广泛的毛细血管炎甚至坏死性小动脉炎，造成血管通透性及脆性增高，导致皮下组织黏膜及内脏器官出血、水肿。主要表现有：皮肤紫癜、胃肠症状、关节肿痛及肾脏损害，多见于5岁以上儿童，也见于成人。我们回顾性分析72例成人过敏性紫癜，以了解其临床特点，早期确诊，正确治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院1998年1月至2008年10月住院的成人HSP患者72例，诊断标准参照实用内科学相关标准[1]。男42例,女30例。年龄14～59岁，中位年龄19岁；其中≤20岁39例(54.2%)，21～30岁16例(22.2%)，31～40岁9例(12.5%)，41～50岁6例(8.3%)，≥51岁2例(2.8%)。发病季节：冬季发病42例(58.3%)，秋季17例(23.6%)，春季11例(15.3%)，夏季2例(2.8%)。

1.2 诱因 发病前1～2周有明显上呼吸道感染者24例(33.3%);与食物(鱼、虾、蟹、海鲜、鸡蛋、蜂蜜)有关18例(25.0%);与药物(抗生素、解热镇痛药)有关11例(15.3%);其他(接触野草、油漆及脱毛剂等)7例(9.7%);无明显诱因12例(16.7%)。

1.3 临床表现

1.3.1 首发症状 以皮肤紫癜为首发表现64例(88.9%);以腹部症状为首发表现有6例(8.3%);以关节损害为首发表现有2例(2.8%)。

1.3.2 临床分型 单纯皮肤型7例(9.7%)，腹型20例(27.8%)，关节型17例(23.6%)，肾型9例(12.5%)，混合型19例(26.4%)。混合型中包括：腹型合并关节型16例(16/19)，腹型合并肾型2例(2/19)，关节型合并腹型、肾型1例(1/19)。

1.3.3 临床特点 72例均先后出现皮肤紫癜，皮疹常成批出现，由小淤点至大面积淤斑，密集处常融合成片，以双下肢及臀部多见。7例皮疹持续或反复出现≥1个月；20例伴有上腹及脐周痉挛性疼痛；肾脏损害9例(12.5%)表现为显微镜下血尿并蛋白尿或单纯蛋白尿(内6例于首发症状出现后2周内发病，3例于首发症状后2～4周发病)。

1.4 误诊情况 误诊为急性胃肠炎3例(4.2%)，急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性肠套叠各1例(各1.4%)。误诊急性阑尾炎者行阑尾切除术后3天出现程度不等的皮疹。

1.5 实验室及辅助检查 血常规：白细胞(8.4～10.1)×109/L者56例(77.8%)，(10.2～20.3)×109/L者13例(18.1%)，(20.4～25.2)× 109/L者 3例(4.2%);血红蛋白110～165g/L者70例(97.2%)，90～109g/L 2例(2.8%);血小板(100～346)×109/L，平均198×109/L;尿常规：尿蛋白(+～++)9例(12.5%)，尿蛋白(+++)3例(4.2%)，红细胞(+～++)7例(9.7%)。肾功能：血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)轻度升高者3例(4.2%)。大便隐血试验阳性1例(1.4%)。腹部X线检查：液气平面1例(1.4%)，肠腔积气3例(4.2%)。腹部B超：肠套叠1例(1.4%)。住院2～5天7例患者行胃镜检查，镜下见胃肠道黏膜呈不同程度的充血、水肿、出血点、糜烂5例（5/7）、多发溃疡2例(2/7)。

1.6 治疗方法 避免接触任何可能引起变态反应的物质，停用可能引起变态反应的器物或药物，辅以抗过敏、血管保护、防治感染等治疗。

1.6.1 一般治疗 ①抗组胺类药物：氯苯那敏(扑尔敏)8mg，口服，3次/d；也可选用阿司咪唑（息斯敏）3mg，口服，3次/d；或用西咪替丁0.4～0.6g，静脉滴注,1次/d。②应用降低毛细血管脆性及改善通透性的药物：维生素C 5g、10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/d。以上疗程为7～10d。

1.6.2 应用糖皮质激素 72例均使用糖皮质激素治疗，其中7例单纯皮肤型应用泼尼松20～30mg/d，顿服，病情好转并稳定后减量，疗程10～15d;55例应用地塞米松10～15mg/d或甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d，静脉冲击治疗5～7d后改口服泼尼松20～30mg/d或甲泼尼龙片(美卓乐)20～28mg/d，顿服，据病情逐渐减量，疗程15～28d。

1.6.3 免疫抑制药 合并肾脏损害中2例患者单独应用糖皮质激素疗效欠佳，应用环磷酰胺5mg/(kg·d)，口服，连服4个月，好转出院。

1.6.4 对症治疗 腹痛严重者给予阿托品或山莨菪碱口服或皮下注射；关节痛在排除解热镇痛药过敏的情况下可给予解热镇痛药；呕吐严重者给予止吐药；有胃肠道损害者给予奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液(生理盐水)100ml静脉滴注，1次/d，抑酸保护胃肠。

1.7 结果 痊愈出院65例(90.3%)，好转出院4例(5.6%)，3例(4.2%)混合型HSP(腹型合并肾型2例，关节型合并腹型、肾型1例)转上级医院治疗，随访均好转出院。72例病程最长3个月，最短14d，平均病程25d。

复发情况:72例出院后复发11例(15.3%)，均于初次发病1年内复发。8例患者复发1次，余3例复发2～3次。

2 讨论

HSP是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管无菌性炎症为病理基础，好发于学龄前及学龄儿童，成人也可发生。

本组病例的男性多于女性（男∶女=1.7∶1）,急性上呼吸道感染是常见诱因(本组占33.3%)。典型的皮肤型HSP一般容易诊断，但腹型过敏性紫癜常以腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等胃肠道症状为首发，皮疹出现相对较晚，早期容易误诊为急性胃肠炎、消化性溃疡等。本组20例腹型病例中，误诊为急性胃肠炎3例，急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性肠套叠各1例。

过敏性紫癜肾炎是HSP最严重的并发症，出现蛋白尿、血尿及管型尿主要是由于肾小球毛细血管袢炎症反应所致，严重者可出现肾衰竭。本组病例过敏性紫癜肾炎发生率12.7%，其中肾型9例，应用糖皮质激素治疗好转;腹型合并肾型2例，关节型合并腹型、肾型1例，尿蛋白均(+++)，应用糖皮质激素及免疫抑制药治疗好转。有报道指出，当出现蛋白尿时肾损害较重，少数病变会累及整个肾而发展为慢性肾炎或肾病综合征,甚至发生尿毒症[2]，临床应加以重视。

笔者认为，成人HSP由于临床表现多样化，且实验室及其他辅助检查缺乏特异性，造成早期诊断困难。作为临床医生首先应熟悉本病的临床特点；其次，必须明确胃肠道疾病和某些全身性疾病均可出现胃肠道症状。因此，以腹痛及胃肠道症状首发，常规解痉方法不能缓解者，应考虑腹型过敏性紫癜的可能，应详细询问病史、认真查体、及时完善相关辅助检查如胃肠镜以协助早期诊断，指导正确治疗。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社，1998:1991.

[2] 何明利.过敏性紫癜肾炎诊治[J].临床内科杂志,2005,18（5）:32-33.