日本医疗卫生改革对护理服务的影响

谢红

近年来，日本经济持续低迷，国民医疗费却急速增长，其中老年医疗费快速增长是其主要原因。伴随着日本社会高龄、少子化程度的加剧，医疗高新技术的进步，国民对医疗卫生服务需求的增长，在卫生服务的提供体制、医疗服务收费标准和医疗保险制度等方面的问题和矛盾逐渐暴露出来。2002年，日本开始实施长期护理保险政策之后，又相继在医疗卫生服务的提供体制、医疗费用的支付方式等方面进行了一系列的改革。医疗费支付方式的改革是当前各项改革中最重要的一环。

2002年7～10月，日本厚生劳动省授权有关大学及研究机构，通过267 000例出院患者的数据，开发研制出“不同医疗机构每日定额支付方式”（Diagnosis Procedure Combination，DPC），也就是日本版的DRG (Diagnosis Related Group)。DPC是一种根据疾病诊断分类，按每日定额付费的方式。疾病分类包括3个层次的分类标准:①投入医疗资源最多的主疾病诊断名称;②是否采用了手术和其他特殊处置方式;③有无并发症以及疾病的重症度，以此来区分1440个疾病的诊断分类，2003年该分类已经增加到1860个，2004年变为1727个。与美国的DRG/PPS（Diagnosis Related Group/Prospective payment system）的按单病种定额预付费方式不同，日本的DPC是按每日定额付费。DPC疾病分类规定了各病种每日医疗费用的基本标准（日本使用点数计算，1点相当于10日元)。医疗保险费用支付的计算方法是按DPC分类制定的每日医疗费用标准，乘以医疗机关的调整系数（这个系数按前一年度的保险支付额和其他因素综合决定），再乘以住院天数。另外，还要加上DPC不涵盖部分医疗服务费用，例如手术费、麻醉费和超过1000点的治疗费用等，最后决定医疗保险支付的总费用。作为控制的手段，每日医疗费用标准，根据患者住院天数相对于这个医院平均住院天数的多少分为3个阶段：第一阶段，住院天数的第25百分位点以内，每日平均医疗费用标准增加15%；第二阶段，住院天数的第25百分位点到平均住院天数期间，根据抵消第一阶段增加的15%医疗费用为原则，下调平均每日医疗费用标准；第三阶段，超过平均住院天数的期间，平均医疗费用标准下调15%。

2003年实行DPC支付方式后，医疗护理服务中出现了以下几个重要的变化:①医疗护理服务的“门诊转移”效应。日本社会保险医院的研究表明，2004年4月导入DPC后，躯干单纯CT扫描和头部MRI扫描的“门诊与住院比率”都逐步升高。另一项研究也显示，2004年62家开始试行DPC的医院门诊医疗费用显著增加。②住院日数的减少促进医院经营效率化的提高。一项对2004～2008年全国医院数据分析发现，使用新付费方式的医院，平均住院日数明显减少。随之引发的疑问是平均住院日的缩短，是由于接收轻症患者的比率增加，还是医院经营效率化的结果。进一步研究证明，随着重症患者的增加，效率化系数也相应较高，由此证明，新的付费方式促进了医院经营效率化，导致住院天数的缩短。③再入院率的上升。医院追求住院天数的缩短，容易导致“粗诊粗疗”和患者没有痊愈就被迫出院（过度早期出院）的情况，这些都给医疗质量和医疗保险的管理增加了难度。

随着日本医疗机构逐步实行DPC的支付方式后，护理工作量也随之大大地增加。一项日本北里大学护理研究结果显示，实行DPC的支付方式前后1年中（2002年5月至2003年4月与实行DPC的支付方式后的2003年5月至2004年4月）护理工作量有了显著的增长，主要增长在以下几方面：①检查与处置，包括气管切开、插管、各种内窥镜检查、生化检查、各种穿刺、中心和周围静脉置管及护理、闭式胸腔引流护理等；②移动和康复护理时间，包括协助行走、体位更换、穿脱衣服的训练、康复训练与护理、协助排痰、吞咽功能训练、轮椅与病床间及病床与平车间的位置移动，手术、检查、治疗的准备与接送，各种安全防护措施等；③呼吸护理时间，包括口腔或气管内吸痰、呼吸训练、人工呼吸器或无创呼吸机的护理等；④入院护理工作增加，包括择期或急诊入院患者的入院介绍、入院身体评估、入院护理计划的制定及患者的知情同意等。第二个显著变化就是患者的重症程度增加。北里大学另一项研究结果显示，根据患者重症程度将护理服务分为6级:5级为重症护理，指患者处于紧急的生命危险状态，或病情急速变化的危重症状态，必须提供非常多的护理服务；4级为集中护理，指需要呼吸、循环或代谢的集中管理，需要入住重症监护室进行护理;3级为高度护理，指需要提供广域的护理和观察，实行个案管理和整体护理服务;2级为中度护理，指需要全身生活护理帮助，中等程度观察和护理服务;1级为少量护理，指全身部分生活护理帮助，以治疗为主的少量护理;0级为“0”护理，指生活能够自理，不需要护理服务。实行DPC的支付方式后入院患者增加，住院日数缩短，重症和需要集中护理的患者人数显著增加，此结果提示护理管理者，集中护理和重症护理对应科室和专业的护理人力配置问题变得十分突出。

因此，DPC支付方式的改革，使护理管理者不得不面对护理人力不足的难题，这种不足不仅是绝对数量，而且还是相对质量的不足。一方面，由于付费方式刺激医院为了获得更高的利润率，尽可能地压缩住院日数，增加周转率和床位使用率，使得每张床或每个护士的护理工作量迅猛增长，护理人员长期处于超负荷、疲惫的工作状态之中，护理人力配置不足的矛盾凸显出来；另一方面，随着患者重症度的增加，对于护理服务质量和效率的要求进一步提高，但同时由于控制成本的需要，又使得控制人力成本，特别是护士人力成本成为医院经营者最常采取的措施之一。因此，面对成本、质量和效率，如何找到三者之间的平衡，是护理管理中需要解决的关键问题。这些问题的解决绝不仅仅是一家医院的问题，需要护理乃至整个医疗卫生行业，给予高度的重视，系统规划。日本在这方面进行了大量的研究和大胆的实践，特别是在DPC支付方式改革的过程中，配套的护理人力配置和护理服务的经济学评价等研究为完善DPC支付方式提供了很好的依据。目前在日本，护理人力配置的数量和质量与医疗收费标准结合，不同的收费标准规定了相应的护理人力配置的数量和各级各类人员的比例，如果医院为了控制成本，减少护理人力配置，或过多使用低层次的护理人员，DPC规定的每日付费标准就会降低，医院为了确保利润和必要的质量，配置必要护理人力成为医院管理者和护理管理者的共识，在这一点上就为护理管理和护理服务提供了必要保障。

目前我国正在进行的医疗卫生改革中，公立医院付费方式的改革也是重要的环节之一。很多大城市如上海市等早在几年前就开始试行单病种预付费的方式，北京市也拟定逐步推行，单病种预付费方式与日本的DPC支付方式一样，在控制成本和压缩了住院日数的同时，其对护理服务也会产生很大的影响，护理工作量的增长，护理服务方式的改变，护理质量的适度发展，护理人力需求的变化等，都给护理管理者提出了一个又一个新的课题，为此护理管理者应不断学习，充分发挥其创造性，开展有针对性的护理经济学研究，以适应变革的需要。