危重症病人卧位护理研究进展

陈妙霞 尤黎明 李晓玲

危重病人由于受到意识状态、镇静剂、肌松剂或外科手术的影响，常需要长期卧床。长期卧床会导致很多不良的后果，包括肺不张、肺炎、低氧血症、静脉血栓、压力感受器缺失导致的晕厥、压力性溃疡等[1-2]。采取合适的卧位对预防因卧床不动引起的并发症及提高病人的治疗效果有重要的意义。本文通过文献回顾，综述了不同卧位（仰卧位、抬高床头半卧位、侧卧位、俯卧位）对危重病人生理的影响，提出在危重症护理过程中应注意的问题。

1 卧位的种类

1.1 水平仰卧位[3]

1.1.1 特点

体位的变化对人体影响最大的是呼吸系统和循环系统。水平仰卧位时，重力对于循环系统的作用减少，回心血量增加；换气血流之比，上肺野和下肺野比较均一。但水平仰卧位时，头与足动脉压相似，故颅内压将增高；由于心脏、膈肌的压迫，肺容量会减少，顺应性也减少。

1.1.2 适用人群

水平仰卧位适用于循环血量不足、血管扩张致静脉回流减少的病人，如休克或血流动力学不稳定及下肺野有病变的病人。

1.1.3 禁忌证

由于平卧位时静脉回流增加，所以右心衰竭、肺水肿、颅压增高的病人不建议采用平卧位。水平仰卧位时，肺容量及顺应性都减少，因此有呼吸功能障碍的病人、肥胖者不宜采用此体位。

1.2 半卧位

1.2.1 特点

半卧位是上半身抬高30°～45°的体位，同时可将枕头放于膝关节下使腿屈曲，或两腿原样伸展。半坐卧位有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸。柳韦华等[4]用Tc299m硫胶体标记病人胃内容物并分别测定平卧位和半卧位时支气管内分泌物的每分钟放射性计数，结果表明半卧位可减少误吸。半卧位还可使膈肌下降，减少呼吸时的阻力，增加吸气肺扩张时胸膜腔的负压，有利于肺扩张和改善通气功能。胸腔负压增加也有利于静脉血液及淋巴液的回流。所以，半卧位对循环、呼吸两方面都有好处，而且病人也感觉舒服。

半卧位是防止胃内容物反流入呼吸道及预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要措施。Kollf MH等[5]认为仰卧位是机械通气和ICU病人死亡的独立危险因素，床头低和仰卧位的时间长可以引起胃液的吸入，增加机械通气有关肺炎(VAP)的发生率。Drakulovic等[6]进行的一项前瞻性随机对照临床试验发现，实验组在机械通气的早期进行持续抬高床头45°,而对照组取仰卧位，两组病人VAP的发生率差异有统计学意义。美国疾病预防和控制中心建议：为了预防吸入性细菌性肺炎，对机械通气病人应该抬高床头30°～45°。

半卧位也可能导致骶尾部发生压力性溃疡的危险性增高。Sideranko等[7]对入住外科ICU的57位病人进行观察，不管采用什么类型的减压垫，采用斜坡卧位（Semi-Fowler’Position）的病人骶尾部压力较取其他体位的高。

1.2.2 适用人群

常用于心肺疾患所引起的呼吸困难、机械通气、颅内高压、腹盆腔手术后或有炎症、头面部手术后的病人。

1.2.3 禁忌证

不是每个重症病人都适宜采用半卧位，以下为半卧位的禁忌证：低心脏指数、低血压、外伤性脑损害、俯卧位、医嘱规定禁忌等情况。

1.3 侧卧位

1.3.1 特点

侧卧位是脸面向一侧的卧位。面向的一侧身子稍向上, 上肢屈曲，下肢髋关节、膝关节稍屈曲, 下肢上侧比下侧伸向前。此体位的优点是可防止意识不清的病人误咽呕吐物和血液。早期的证据显示侧卧位对血压的改变个体差异很大，对低心输出量、低体温及使用血管活性药的病人影响比较明显[8]。

1.3.2 适用人群

危重病人应采用左侧还是右侧卧位，要根据病人的肺部状况及血流动力学的稳定性来综合判断。有研究表明：病人患单侧肺疾病（肺炎、肺不张）时，取患侧卧位，会产生通气与血流灌注的不匹配，导致低氧血症[9]，因为当患侧卧位时，由于重力的作用，血流会增加，但患侧肺的通气却进一步受损，通气与灌注的比例进一步恶化。所以，单侧肺疾患的病人应采用健侧卧位。吴威士等[10]在对15 例ARDS 病人实施侧卧位通气后，表明治疗有效性与俯卧位通气接近，病人感觉更舒适，更有利于痰液的引流。

1.3.3 禁忌证

禁忌证与平卧位相似，以下情况禁用健侧卧位：肺脓肿、肺出血及间质性肺气肿。肺脓肿及肺出血宜采用患侧卧位，可防止引流物堵塞健侧肺，而间质性肺气肿病人采用患侧卧位的目的是预防肺过度膨胀[11]。

1.4 俯卧位

1.4.1 特点

不同体位时引起胸内压力变化的各种因素中最重要的是纵膈。仰卧位时纵膈位于胸腔上部，其重力不可避免地作用于下面肺组织使其受到相对大的压力，而俯卧位时纵膈邻近胸骨，它对背侧肺组织的压力作用消失。因此这时背侧胸腔压力小于仰卧位时背侧胸腔压力，胸腔内压力梯度差减少。Mouth等[12]通过动物实验研究仰卧位、仰卧位转变为俯卧位两种情况下ARDS 组与正常组胸膜腔内压力变化，发现由仰卧位转变为俯卧位后，两组胸膜腔内压力梯度均小于仰卧位时胸膜腔内压力梯度。在ARDS 组，仰卧位时实验动物背侧胸膜腔压力为正值(相对于大气压)，转变为俯卧位后该值为负值，虽然腹侧胸腔内压力为正值，但与仰卧位时比较压力梯度明显降低，原背侧萎陷的肺组织重新膨胀、扩张，改善了通气，减少了肺分流现象。

Hering R等[13]对16名ARDS病人随机采用仰卧、俯卧两种体位机械通气的研究发现，俯卧位时氧合明显提高，但心输出量、有效肾血流量、肾小球滤过率均没有明显改变。他们发现俯卧位时病人腹内压不同程度升高，但对肾功能的影响差异没有统计学意义。临床实验表明ARDS病人应用俯卧位通气是安全的，其中60%～75%的病人可以明显地提高氧合，降低吸入氧浓度(FiO)和(或)呼气末正压水平(PEEP)[14]。

1.4.2 适用人群

俯卧位通气不仅适用于ARDS病人，也可用于各种原因引起的急性肺损伤病人。目前认为，俯卧位通气应在ARDS的早期施行。

俯卧位通气能有效改善大部分ARDS/ALI病人的氧合状况，减少肺损伤的发生，但有关实施的最佳时机、频率、持续时间尚不清楚，现通常采用的方案为4h俯卧,2h仰卧或4h俯卧,再4h仰卧。采取俯卧位的病人要注意做好各种并发症的预防和观察记录[15]。

1.4.3 禁忌证

禁忌证为休克、急性出血、复合伤、怀孕、颅内高压、近期腹部手术、脊柱不稳定,并发症为神经压迫、肌肉压伤、静脉瘀血、视网膜损伤、气管插管脱落、受压部位褥疮、膈肌运动受限[16]。

1.5 持续转动体位（Continuous Lateral Rotational Therapy， CLRT）

1.5.1 特点

持续转动体位是采用自动摇摆气垫床取代静态床，将病人的体位在左右两侧之间连续来回地旋转。每侧最大的离水平线角度为40°，每小时完成6～8次的左右来回转动。Kirschenbaum 等[17]对37例需长期行MV 的病人进行研究发现，使用CLRT 较传统方法可显著减少VAP的发生(发生率分别为17.6%和50.0%,P<0.05)。

1.5.2 适用人群

此方法可应用于昏迷、不活动等易感高危人群。但CLRT期间可能出现输液管脱落、血压波动、心律失常、颅内压增高等并发症。

1.5.3 禁忌证

不宜用于休克、严重低氧血症、严重心律失常、严重脊柱损伤及极度烦躁者。

2 ICU病人体位护理现状

2.1 体位变换的频率

目前的护理标准是每2h协助病人翻身1次。然而，一个前瞻性研究指出，部分ICU护士对这一标准没有很好执行，97%的病人没有得到至少每2h翻身1次的护理，大约47%的病人平卧4～8h，23%的病人在8h内不翻身[18]，可能的原因是护士不重视、担心血流动力学不稳定、缺乏足够的人员和时间[19]。而其他影响定时转换体位的原因可能是病人的耐受力、血流动力学稳定性和疼痛，有证据显示重症病人转换体位是非常痛苦的事情[20]。在实际工作中较难严格做到每2h翻身1次，也因为ICU病人有很多的治疗、诊断检查、医疗护理处置等都需要病人取仰卧位。是否每个危急重病人都要2h变换1次体位？体位变换的间隔时间到底是多长？对于这一问题仍有待更深入的研究。

2.2 半卧位的执行

尽管有充分的理论依据及临床实践支持，危重病人应采用抬高床头的半卧位，但临床上并未广泛执行。在1999年的一项前期研究中，Grap等[21]在对52位内科重症病人的347次观察中发现，靠垫抬高水平平均为22.9°，而且病人水平仰卧位的时间达86%，即便是留置胃管鼻饲的病人也是如此。出现这种现象可能是因为护士不能准确地估计靠背抬高的角度。所以，对ICU护士进行必要的半卧位重要性的认知教育，提供方便、可行的测量方法。要求护士在规定时间内进行抬高角度的测量及记录等一系列措施是执行规范的保证。

3 总结

大量的证据证明，“抬高床头”半卧位能有效地降低VAP发生率，但是也可能造成压力性溃疡。尽管研究显示俯卧位能改善ARDS病人的气体交换功能，但却不能有效地降低病死率。ICU护士应根据病人的生理状况及科学的证据对病人进行体位护理，使病人得到最好的治疗效果，减少并发症的发生。现在的ICU护理标准是每2h给予病人改变体位1次，但这个标准执行的现状并不乐观。需要进行有关体位转换的频次及其与病人护理效果的相关性研究。另外，应该加强护士的培训，使他们认识到体位护理的重要性，并制定相关的操作规范及指引，使体位护理落到实处。

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