类风湿性关节炎的中医药内治进展

薛盟举

西安外事学院医学院,西安 710077

类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。其主要临床表现为对称性多发性反复发作性关节炎,以关节滑膜结构和功能异常为其主要特征。致残率高,严重危害着人们的身体健康。由于目前病因尚不明确,故现代医学对其无特殊有效的治疗方法。RA属于中医学“痹证”的范畴,与西医相比中医药在治疗RA方面有很大的优势,近年来更是取得了很大的进展。

1 中医学对RA病因病机的认识

RA属于中医学“痹证”范畴,与中医古籍所记载的“历节”、“白虎历节”、“顽痹” 、“尪痹”、“骨痹” 、“鹤膝风”等病证相似。对其病因病机的认识历代医家均认同《素问·痹论》中的“风寒湿三气杂至,合而为痹”的理论。多数医家认为本病是本虚标实之证。其特点是虚实夹杂,以气血不足、肝肾亏虚为本,以外邪侵袭、湿邪壅滞及痰瘀互结为标。其中湿、滞、痰、瘀既是病理产物又是致病因素。

2 辨证论治

辨证论治是中医治疗疾病的特色也是治疗RA的传统方法,多数医家把RA分为以下几个证型。

2.1 寒湿阻络型[1-6]

以关节肿胀冷痛,屈伸不利,遇寒痛增,局部畏寒怕冷,舌质淡,苔白或白腻,脉弦紧为主证。治宜散寒除湿,通络止痛。此型最常选用的方剂为乌头汤、麻黄附子细辛汤加减。常用中药为:川乌、附子、桂枝、麻黄 、细辛 、黄芪、白术 、白芍、防风、防己 、羌活、独活和鸡血藤等。

2.2 湿热阻经型[1、3-6]

以关节肿胀微热或红肿灼热,疼痛较甚,触之加剧,活动不利,经脉拘急,身重乏力,舌红,苔白干或黄腻或黄燥,脉滑数或沉数为主证。治宜清热利湿,解毒凉血,通络止痛。方多用白虎加桂枝汤、二妙散、宣痹汤加减治疗。常用中药为:知母、石膏、黄柏、生地、赤芍、防己、忍冬藤、滑石、桑枝、连翘和防风等。

2.3 痰瘀痹阻型[1、5-6]

以关节漫肿日久,僵硬变形,屈伸受限,疼痛固定为主证,舌质紫暗苔白腻,脉细涩或细滑。治宜化痰祛瘀,舒经通络。方用痛风方或身痛逐瘀汤合二陈汤加减。常用中药为:川芎、赤芍、桃仁、红花、黄柏、苍术、制南星、半夏、神曲、僵蚕、白芥子、羌活、威灵仙和防己等。

2.4 肝肾亏虚型[1、4、6-7]

以痹证日久,关节肿胀畸形,不可屈伸,重着、疼痛,肢体活动不便,腰膝酸软,筋脉拘急,形体消瘦,潮热盗汗,持续低热或畏冷喜暖,遇劳遇冷加重,舌质淡或淡红,苔薄或薄白而干,脉沉细数或沉细无力。治宜补益肝肾,祛风除湿。方以右归丸或虎潜丸加减。常用中药为:杜仲、牛膝、熟地、当归、川断、淫羊藿、鹿角霜、附子、鸡血藤、青风藤和伸筋草等。

除了上述5种常见证型外,还可以见到的证型有:热毒内盛型、正虚邪恋型、脾胃虚损型、气血亏虚型、寒热错杂型等。

3 经验方与专方治疗

焦树德[8]提出治痹之大法为补肾祛寒为主,辅以化湿散风,强壮筋骨,祛痰通络。独创了“尪痹冲剂”,能补肾养肝荣筋、祛寒通络,使己失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。

马艳峰等[9]用自拟方通络散(组成:当归30 g,白术20 g,熟地20 g,淫羊蕾20 g,仙茅 15 g,巴戟天 20 g,狗脊 20 g,知母 20 g,牛膝 20 g,柴胡 15 g,冬虫夏草8 g,羌活15 g,黄柏15 g,醋制延胡索15 g,杜仲15 g,秦芫 30 g,苍术 30 g,茯苓 15 g,桂枝 15 g,荆芥 15 g,木通 15 g,黄芪 40 g,陈皮 30 g,合欢 30 g,桃仁 15 g,防风 40 g,大黄 15 g,全蝎 10 g,蜈蚣 10 条,地龙 15 g,乌梢蛇15 g,甘草 15 g)加减治疗 RA 1 196例,痊愈678例(56.69%),显效360例(30.10%),好转 138例(11.54%),总有效率为98.33%,且治疗过程中未发生明显的不良反应。

刘桂英等[10]用益气祛湿通络方(组成:黄芪10 g,白术10 g,防风 10 g,秦艽12 g,海桐皮 10 g,安痛藤20 g,稀荃草15 g,伸筋草15 g,生薏苡仁 30 g,当归10 g,地龙 10 g,乌梢蛇 15 g,延胡索 10 g,甘草5 g)加减治疗RA 360例,总有效率为93.3%。

赵志茹等[11]用自拟祛风湿汤(组成:雷公藤20 g,忍冬藤20 g,苍术15 g,牛膝 15 g,防风15 g,独活10 g,川芎 10 g,萆薢 10 g,土获荃 10 g,生地 10 g,细辛10 g,全蝎5 g,乌梢蛇10 g,大蜈蚣2条)加减治疗RA 193例,对早期RA患者有效率为97.67%。

王慧杰等[12]用李保朝经验方风湿净(主方:防风9 g,川羌活9 g,秦艽 12 g,薏苡仁30 g,制川草乌各4.5 g,当归15 g,川芎 12 g,狗脊12 g,赤小豆 20 g,土茯苓10 g,黄芪 12 g,鸡血藤 20 g,全蝎10 g,蜈蚣 2条,甘草6 g)加减治疗RA 366例。一半以上受累关节肿痛明显好转或消失,ESR、RF滴度降低,总有效率为93.99%。

赵延玲[13]用自拟痹痛消(组成:桂枝9 g,香附12 g,元胡12 g,鸡血藤 20 g,川木瓜 20 g,威灵仙 20 g,生麻黄9 g,附子12 g,防风9 g,白芍9 g,生甘草9 g)加减治疗RA 86例。类风湿因子及抗“O”的转阴率为84.4%,全血黏度(比)及血浆黏度(比)均有明显下降,总有效率为93.0%。

4 单方治疗

单方是指只有一味药物组成的方剂。近年来用单味中药治疗RA也取得了很好的疗效。

4.1 雷公藤

雷公藤[14]为卫茅科植物雷公藤的木质部分,别名震龙根、黄藤草、断肠草和山砒霜等,味苦、辛,性凉,有大毒。归肝、肾经。雷公藤在临床上用途非常广泛,可用于多种疾病的治疗,尤其是在RA的治疗上,已经被公认为有效药。实验表明,雷公藤不但有抗炎、调节免疫作用[15],还具有解除血液聚集性、凝固性,纠正纤溶障碍,从而改善微循环,降低外周血流阻力的功用[16]。张之澧[17]用雷公藤治疗RA和强直性脊柱炎110例,显效34例,好转67例,总有效率为93.0%。郑金璋[18]观察免疫调节治疗 RA 287例,分为雷公藤组和甲氨蝶呤组。结果表明,雷公藤组疗效明显优于甲氨蝶呤组。雷公藤片通过影响患者T细胞亚群及B细胞的分布,维持CD4+/CD8+的动态平衡,疗效持久而稳定,停药后也不易复发。这是甲氨蝶呤治疗所不及的。

4.2 毛青藤

毛青藤[19]又名清风藤,为防己科风龙属植物毛青藤和青藤的干燥藤茎。味苦。归肝、脾经,功能祛风除湿通络。张欣等[20]用毛青藤的根、茎制为浓煎剂、片剂、针剂等多种剂型治疗RA 1 524例。结果:临床缓解者183例,显效者625例,有效者 594例,总有效率为92%。治疗前后症状、体征及实验室指标均有明显改善。

4.3 蚂蚁

近年来,蚂蚁作为抗风湿药,治疗风湿、类风湿性疾病应用甚广。实验表明,蚂蚁对人类风湿病动物模型佐剂性关节炎有抑制作用[21]。RA患者服用蚂蚁后关节肿胀、晨僵、血沉有明显好转,精神状态、乏力、出汗等症状也有所改善[22]。

此外高山红景天[23]、乌梢蛇[24]、羊不食草根[25]等单味中药用于治疗RA也都取得了良好的疗效。

5 中成药治疗

湿热痹冲剂:由防己、防风、地龙、萆薢、苍术、黄柏、生薏仁、牛膝、威灵仙、连翘、金银花、忍冬藤等组成,具有清热消肿、通络止痛的功效,治疗RA早期、活动期见湿热阻络证候者,为首选药。该药是中国中医药学会风湿病学会专家协定处方,对RA的关节肿胀、发热、疼痛等疗效较好。用量宜大,每次服用 2～3袋,3次/d,关节冷痛者勿服。

寒湿痹冲剂:由附子、制川乌、生黄芪、桂枝、麻黄、白术、当归、白芍、威灵仙、木瓜、细辛、蜈蚣、炙甘草等组成,具有温散寒湿、通络止痛的功效,治疗RA缓解期出现寒湿阻络的症候者,为首选药。该药是中国中医药学会风湿病学会专家协定处方,每次服用1～2袋,2～3次/d。

雷公藤制剂:主要有雷公藤多甙片,具有免疫抑制和抗炎镇痛作用,因该药不良反应大,对胃肠、骨髓、生殖、肝肾功能有损害,故不宜久服,应定期复查血常规、肝肾功能等。每次服用l～3片,3次/d。

昆明山海棠片(由昆明山海棠组成):具有清热祛湿、祛风通络的作用,对RA活动期有一定的治疗作用,每次服用2片,3次/d,不良反应比雷公藤制剂小。

治疗 RA的中成药还有:寒湿痹冲剂、瘀血痹冲剂、风湿灵仙液、风湿液、独活寄生丸、益肾蠲痹丸、大活络丸、麝香风湿片、火把花根片、正清风痛宁等[26]。单RA在临床治疗中,证型往往两个或几个相兼,治疗时需几种中成药联合应用,才能取得较满意的效果[26]。

6 中药有效成分的研究

目前对包括中药在内的天然药物有效成分的研究,已成为全世界医药界关注的热点之一。国内外对抗RA中药的研究日益增多,至今,已有许多中药抗RA的物质基础已阐明。大体有如下类、种[27]:生物碱类:青风藤碱、马钱子碱;苷类:芒果苷、刺五加三萜皂苷、苦杏仁苷、木瓜苷、白芍总苷、丹皮总苷、山茱萸总苷等;黄酮类:槲皮素、芦丁、桑色素、橙皮素等;内酯类:雷公藤多甙;多糖:虫草多糖及多种茶叶多糖;其他:尾叶香茶菜丙素、竹黄素、紫草素等。

7 中药剂型进展

随着中医药制药技术的发展,为了更好地符合治疗要求、发挥药效和方便患者服用,治疗RA的药物在传统的汤剂、丸剂、散剂、酒剂等剂型的基础上也推出了新的剂型。片剂、胶囊剂、冲剂、针剂也都早就普遍地应用于RA的临床治疗。新出现的、有很好疗效的剂型有以下几种。

7.1 口服液

七味玄驹蠲痹口服液,是中药三类新药,用于治疗属于肝肾不足、风湿阻络证型的RA[28],此外,还有耆鹿逐痹口服液[29]。

7.2 缓释剂

正清风痛宁缓释片,治疗RA的疗效可与甲氨蝶呤相媲美,且不良反应少[30]。

8 中医药治疗RA的展望

中医药对RA的治疗近年来已引起了国际风湿病学界的普遍关注。由于RA是一种慢性病,临床上必须有计划的长期治疗,中药的不良反应相对较小,故适合长期治疗。其优势还突出地表现在中医药的有效性、安全性、双向性等方面。辨证论治虽是中医药的特色,但如何将辨证与辨病及与现代药理学研究合理协调地结合应用,是今后中医药治疗RA应该重视的问题。

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