阑尾切除术后肠梗阻37例临床分析

吴桂保

江苏省金坛市社头卫生院外科 金坛 213231

阑尾切除术后肠梗阻37例临床分析

吴桂保

江苏省金坛市社头卫生院外科 金坛 213231

阑尾炎 术后并发症 肠梗阻 预防措施

急性、慢性阑尾炎是外科常见病,一般不难做出正确的诊断,但若错过手术时机或术中处理不当,将导致术后近、远期肠梗阻[1]。1998年 11月 ～2008年11月我院和江苏大学附属医院共行阑尾切除手术3126例,其中术后发生近、远期肠梗阻 37例,发病率1.18%。本文对37例阑尾切除术后肠梗阻的原因作一分析,探讨其临床特点及其诊断与治疗方法。

1 临床资料

本组 37例,男 23例,女 14例,年龄 4～72岁,平均 35岁。首次阑尾切除均经病理证实,慢性单纯性阑尾炎 1例,急性单纯性阑尾炎 2例,急性化脓性阑尾炎 13例,急性坏疽性阑尾炎伴穿孔19例,阑尾周围脓肿形成2例。肠梗阻手术距首次阑尾手术时间术后 4天 ～8年。近期阑尾切除3个月内发生肠梗阻 29例,超过3个月远期肠梗阻8例。

2 治疗方法与结果

37例中,21例采取保守治疗得以治愈,包括禁食、胃肠减压、经胃管注入石蜡油和四磨汤中药、肠外营养支持、纠正水、电解质和酸碱失衡,以及应用广谱抗生素、解痉剂(山茛菪碱)及肾上腺皮质激素等。16例保守治疗失败行手术治疗,行肠粘连松解7例,部分小肠切除 9例,手术后均恢复正常。本组无死亡病例。保守和手术治疗的治愈时间平均分别为12、17天。

3 讨 论

3.1 阑尾切除术后发生肠梗阻的原因 腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物、浆膜面的损伤,并由此产生的肠管的广泛粘连是产生术后肠梗阻的基础,这类肠梗阻既有机械因素,又有肠动力障碍因素。对于常见的阑尾炎,由于其自身的病理特点更易并发肠梗阻,阑尾的炎症波及盲肠、腹膜及其邻近组织,使阑尾及其周围肠管和腹膜充血水肿,严重时浆膜层破坏甚至发生穿孔,使粘连因素大为增加。手术损伤腹膜的壁层和/或脏层,从而激活了腹膜中含有的大量吞噬细胞和中性粒细胞,导致一系列的免疫反应,产生各种细胞因子、炎症介质如成纤维细胞因子、转移生长因子、白三烯等,导致粘连的发生,肠管空气暴露、手术探查以及滑石粉等无菌性炎症物质的残留均可引发肠粘连和梗阻。

右下腹有较多的粘连基础。此区是阑尾先天发育和转变的场所,回肠远端淋巴组织丰富亦是炎症好发区。回盲部是肠系膜末梢血运,上腹渗液可借肠系膜走行方向和右结肠旁沟流至右下腹。诸方因素均可视为阑尾手术后发生肠粘连、梗阻的病理基础。

阑尾切除术后近期肠梗阻,以手术创伤、腹腔内炎症等原因的刺激导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力障碍性因素同时并存的炎性肠梗阻为多见[2],本组坏疽穿孔性阑尾炎术后肠梗阻发生率明显高于其他轻症阑尾炎。早期肠梗阻的其他因素还有:关腹时肠管被误缝至腹壁切口上、腹腔引流管压迫肠管、阑尾残株炎、阑尾切除术后回盲部炎性假瘤形成、阑尾炎并存结肠癌致后者漏诊。

阑尾切除术后远期,由于先前的肠粘连基础不能自行松解,当患者饱食、腹部受凉、剧烈运动后,会诱发肠梗阻反复发生,多次发作者最终需要手术才能恢复肠管的通畅。本组远期梗阻的手术率(6/8)远高于近期肠梗阻(10/29),可见一斑。

3.2 诊断与治疗 阑尾切除术后肠梗阻诊断标准是:①有近、远期阑尾切除手术史;②术后有排气、排便,但进食后出现腹胀、腹痛,肛门停止排气、排便,有不同程度的恶心、呕吐,腹胀均匀,无明显肠型及蠕动波,肠鸣音减弱;③腹部立卧位 X线平片检查有不全性肠梗阻,小肠壁广泛水肿、增厚、粘连,肠腔内积液及腹腔内渗出等表现;④排除绞窄性肠梗阻和其他典型病况。

依据诊断标准,诊断并不困难,在术后 3周内出现的肠梗阻以炎性肠梗阻多见,创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,大多数患者待炎症消除后梗阻即可逐步解除,如果此时急于手术,往往会因腹腔粘连严重而根本无法进入腹腔,如强行分离,易造成肠管破裂,而且术后易再次出现肠梗阻。在治疗上采用非手术疗法取得满意的结果,应用抑制炎症反应及减轻水肿的药物,如生长抑素、糖皮质激素等,同时予持续胃肠减压、静脉营养支持等治疗,适当静脉应用山莨菪碱,避免使用止痛、麻醉药物,以免加重肠梗阻,维持水电解质及酸碱平衡,纠正低蛋白血症,给予广谱抗生素。

病程超过 3个月的远期粘连性肠梗阻,一旦发生,容易反复出现,从而增加患者痛苦,甚至很多病例最终仍需要再次手术治疗。保守治疗期间,一经发现患者腹痛加剧,呕吐频繁,通过胃肠减压不减轻症状,且出现腹膜炎体征,肠鸣音由高调亢进变成低弱或消失。尤其腹穿为血性液体,腹部 X线检查见肠管扩张,液平增多,白细胞总数明显上升或核左移者,应争取即时手术为上策,以防肠管坏死而增加临床死亡率。手术方式可以行肠粘连松解、部分小肠切除等,以最简洁的方式恢复肠道的通畅为准则。3.3 预防措施 防止阑尾切除术后肠梗阻的发生,关键在于及时的手术和术中对阑尾炎妥善正确的处理。治疗时应注意:①阑尾切除手术指征一旦明确,应当机立断尽早手术,等待拖延并发阑尾穿孔将大大增加术后并发症,一旦出现腹膜炎再行手术,则术后发生肠粘连的机会将显著增高。②阑尾切除术时手术要规范,动作轻柔,保护浆膜完整性,术毕切口腹腔周围可以放置粘连停等预防性防粘连药物。③放置腹腔引流管,对人体来说是一种异物,会导致机体的排斥反应,白细胞及各种免疫物质,纤维素性物质聚集于引流管周围,易于形成粘连带,由于脓液及炎性渗出液中有毒物质的刺激,使肠管壁及腹膜充血、水肿、表面变得粗糙,加重渗出,拔管后腹膜局部形成缺损,使得纤维素性物易于附着,机化后形成粘连带或与肠管粘连,故术中应尽量吸尽脓液,尽量减少放置腹腔引流管,亦有助于预防肠梗阻发生。如需放置应尽量靠近侧腹膜处,并不留空隙,以免形成内疝口。④盲肠壁炎症严重,阑尾切除后残端无法包埋者,可用阑尾系膜缝盖残端,避免将大网膜缝至残端,对大网膜炎症明显者应一并切除,防止术后发生大网膜粘连综合征或大网膜脓肿形成。⑤阑尾术中关腹时发生剧烈呕吐或鼓肠者应警惕有误缝肠管的危险,对鼓出切口外的肠管应先予理顺后再依次回纳腹腔,以防发生术后肠扭转。

[1] Hale DA, Molloy M, Pearl RH, etal.Appendectomy:a contemporary appraisal[ J] .Ann Surg, 1997, 225(3):252-261.

[2] 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.

[3] 沙德胜.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].腹部外科,2001,14(4):237.

[4] 朱建国,蒋国祯.术后早期炎性肠梗阻 23例临床分析[J].浙江临床医学,2004,6(11):951.

2009-09-16