张萍青治疗封闭抗体不足性复发性流产经验

应 翩 浙江中医药大学 2003级七年制 杭州 310053

姜 彦 浙江中医药大学 2007级研究生

任 辉 杭州市萧山区第一人民医院妇产科

刘群娜 浙江省慈溪市第二人民医院妇产科

张萍青主任医师曾师从国家级名中医裘笑梅,得其真传。从事中医妇科临床 30余年,积累了丰富的临床经验。擅长应用中西医结合的方法诊治妇科常见病、多发病,对子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、ABO血型不合及免疫不孕等疑难杂症有独特的见解,治疗封闭抗体不足性复发性流产疗效显著。笔者有幸师从张萍青老师,临证侍诊,受益匪浅。现将其经验整理总结如下。

1 病因病机,脾肾为先

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指连续 2次或 2次以上的自然流产。封闭抗体(blocking antibody,BA)是指在正常妊娠中,滋养细胞携带的父系抗原刺激母体免疫系统产生的一类 IgG抗体,它可以和母体淋巴细胞及胚胎的滋养细胞相结合,从而阻断母儿之间的抗原识别及其引起的继发排斥反应。根据封闭抗体免疫病因学分析,BA不足导致的母胎免疫识别低下可能是 RSA的一个主要病因[1]。

RSA属中医“滑胎”范畴,发病与肾精之健固、冲任之协调、气血之盛衰密切相关。封闭抗体不足性复发性流产的临床表现与“滑胎”类似,然而,疾病演变过程中所涉及的病理变化又与脾虚有关。张师认为,胎孕之形成在于肾精,胎元之固尤在于肾气、肾精。但肾气、肾精之充实又必赖后天水谷之精气以养之。正如张介宾所说:“脾属土,土为万物之本,故运行水谷,化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也。”先天肾精充盛必赖于后天脾土滋养。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”张师将该病病机归咎于脾肾虚弱。各种病因导致脾胃虚弱,运化失司,气血不足,气虚则卫表不固,邪气易凑,营血亏损,孕后胎失所养而致滑胎。屡孕屡堕,久病及肾,反复发作,肾气亏损,冲任不固,胎失所系,迁延日久,从而形成恶性循环,每致有孕必堕。张师认为,脾虚气血不足为该病发生之先导,肾虚为发病之本,影响疾病康复,胎元难固。

2 重用芪术,健脾益气

张师临证治疗 RSA脾肾兼顾,孕前尤重健脾益气兼顾补肾固冲,孕后以补肾安胎兼顾健脾益气。封闭抗体不足性复发性流产患者,临床上除见屡孕屡堕主症外,常兼有神疲乏力、精神差、纳呆腹胀、便溏、舌淡苔薄白或腻,脉弱等脾胃虚弱之症。前人有“脾阳宜动,动则运”,张师强调“运则健”,以炙黄芪 20g配伍炒白术 15g大补脾气,一则取两者温补之性,健脾益气;二则两者配伍以固表御邪,增补气之功。《本草求真》指出:“黄芪味甘性温,质轻皮黄肉白,故能入肺补气,入表实卫,为补气药之最,是以有耆之称。色黄入脾,色白入肺,而能升气于表。”《医学衷中参西录》亦谓:“黄芪者,能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷”。《本草求真》云:“白术专入脾,味苦而甘,既能燥湿实脾,复能缓脾生津。且其性最温,服则能以健食消谷,为脾脏补气第一要药也。”药理研究表明,黄芪主要含苷类、多糖、黄酮等,能增强和调节机体免疫功能,提高机体的抗病力。白术主要含挥发油,有一定提高白细胞作用,能促进细胞免疫功能[2]。

3 健脾调经,分期论治

根据月经生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化人为调节月经四个时期,使月经较规律地满盈溢泻。张师临床上分四个周期分别用药。

3.1 阴长阳消期 即卵泡发育期。每次月经后,卵巢内的许多始基卵泡开始发育。张师强调卵泡的发育与阴精的滋长相关,根据此期特点,用药上以理气健脾、滋养阴精为主,药用白芍、白术各 15g,绿梅花5g,枸杞子、女贞子各 20g,莱菔子 15g,川椒 3g。张师十分推崇张景岳之“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”观点。此方妙在一味川椒,《本草其真》指出其“能上入于肺发汗散寒,中入于脾暖胃燥湿消食,下入命门补火治气上逆。”张师以一味川椒辛热纯阳之性配合一派阴柔之物,阳中求阴,使得阴精无处不达,通达三焦。

3.2 重阴转阳期 即排卵期。排卵期是重阴转化为阳的时期,亦是调月经,促生育的关键时期。针对该期特点,张师用补益肾阴肾阳,破气活血化瘀以促排卵,方药:女贞子、枸杞子、菟丝子各 20g,赤芍、三棱、莪术各 15g,丹参、仙茅、仙灵脾各 20g。同时嘱患者树立排卵意识,在性生理上唤起原有节律活动,诱发排卵。张师主张袁了凡“凡妇人一月经行一度,必有一日氤氲之候……顺而施之,则成胎也”之论。

3.3 阳长阴消期 即黄体期。排卵后黄体形成,分泌黄体激素,基础体温上升,阳开始生长,阳长则阴消,物质转化为能量。治疗以温补肾阳为主,方药:仙茅、鸡血藤、仙灵脾各 20g,苁蓉、巴戟天、鹿角片各 15g。然阳长至重,易引起心肝气火上升,气火升浮,出现烦躁、乳胀、寐差,可酌加知母 9g,黄柏 6g,监制仙茅、仙灵脾辛燥之性,柴胡 10g,枳壳 15g,荔枝核 10g疏肝通络。

3.4 重阳转阴期 即行经期。该期黄体退化,重阳转阴,气血活动,排出经血。排卵后,女子体内阳长阴消,重阳必转阴,转化的结果是排泄月经。治疗以养血调经方药如四物汤加泽泻、泽兰各 10g,益母草、丹参各 15g。

4 疏肝调志,宁心安神

罗东逸《名医荟萃》引何伯斋说:“女子以血为本,女子以肝为先天”。肝藏血,性喜条达而主疏泄,是调理气血的主要脏器。张景岳《妇人规·胎孕类》云:“凡妊娠数堕胎者,必以气脉亏损而然。而亏损之由,有禀质之素弱者,有年力之衰残者,有忧怒劳苦而困其精力者,有色欲不慎而盗损其生气者。”复发性流产患者屡孕屡堕 ,情志不畅,肝郁不舒,气血易滞,或肝郁克脾,脾虚不能化生气血,胎元失养。因此,对患者进行心理疏导很重要。临床用药上不论其有无肝气郁滞情况均可加疏肝解郁、通经活络之味,如柴胡、枳壳、玫瑰花、佛手花、郁金、石菖蒲,以及调肝养肝之药如枸杞子、菟丝子、女贞子。《傅青主女科》指出:“胞脉者上系于心”、“胞脉者系于肾”,子宫之藏泻,胞脉、胞络制约与心肾交济密切相关。复发性流产者,精神紧张,夜难成眠,心肾不交,子宫失藏,屡孕屡堕,对症方中常加入炒枣仁、淮小麦、夜交藤、灵芝等宁心安神之品 1～2味。

5 典型病例

张某,女,30岁,因停经 2月余,自测尿 HCG(-),于 2008年 10月 15日初诊。末次月经 2008年 8月 27日。既往曾孕 70余天自然流产 3次,查Torch、血型抗体效价、抗磷脂抗体、夫妻双方染色体等皆正常。2008年 10月查封闭抗体:CD36.4%,CD80.6%,CD42.5%,封闭抗体 -320.32%,抗独特型封闭抗体 -235.15%。诊为封闭抗体不足性习惯性流产。症见小腹胀痛,体倦乏力,腰背不舒,焦虑不安,纳谷不香 ,舌略黯红,苔黄,脉沉细。证属脾肾不足。治以健脾补肾,养血调经。方拟二仙汤加减:白芍、白术、黄芪各 15g,绿梅花、砂仁各 5g,熟地、仙茅、仙灵脾各 20g,苁蓉 15g,知母 9g,黄柏 6g。1天 1剂,水煎 2次分服,共 7天。联合黄体酮胶囊100mg,1天 2次,共 5天。二诊:服上药后,月经未至,症见纳食增加,乏力好转,晨起有痰,乳房胀痛,心烦易怒,舌红,苔薄白稍腻,脉细。证属脾虚肝郁。治以疏肝健脾,活血调经。拟四逆散合四物汤加减:柴胡 10g,枳壳 15g,胆南星 12g,当归、川芎、赤芍各15g,熟地 20g,砂仁 5g,王不留行 12g,黄芪 15g,佛手 10g。 1天 1剂,水煎 2次分服,共 7天。三诊:其间于 2008年 10月 23日行经,色红,量中等偏多,6天净。症见面色无华,经行稍腹胀,胃脘不舒,舌红,苔薄白,脉细弱。经后气血虚弱,治宜健脾益气,滋阴补血。拟四君子汤合左归丸加减:党参、白芍、白术各 15g,绿梅花 5g,黄芪 20g,枸杞子、菟丝子、女贞子各 20g,白扁豆 15g,葛根 30g,九香虫 10g。 1天 1剂,水煎 2次分服,共 7天。四诊:服药后带下量渐增多,质由稀变稠,少腹隐痛,情绪起伏明显,舌暗红,苔薄黄,脉弦细。此期月经第 13天,出现氤氲之候,治疗以补益肾阴肾阳,破气促排卵为主。拟促排卵汤加减:女贞子、枸杞子、菟丝子各 20g,三棱、赤芍、莪术各 15g,丹参、仙茅、仙灵脾各 20g,苁蓉 15g。1天 1剂,水煎 2次分服,至其出现拉丝状或蛋清状的白带。五诊:服药后月经未转,患者感乳房胀痛,腰背酸楚,肝郁不舒,夜寐尚安,纳食欠佳,二便自调,舌边尖红,苔薄白,脉细数。治以疏肝解郁,活血通经。拟桃红四物汤加减:桃仁、红花各 12g,当归、川芎、赤芍各 15g,丹参 20g,鳖甲、荔枝核各 15g,王不留行 12g,1天 1剂,水煎 2次分服。

根据患者的月经周期用药,月经每 45天如期而至。连服 3个月经周期后,患者月经逾期未转,查尿HCG(+),血 β-HCG13485.00mIU/ml,孕酮 19.93 ng/ml,诊为“早孕”。孕后予以补肾健脾,养血安胎。以寿胎丸合四君子汤加减:女贞子、枸杞子、菟丝子各 20g,桑寄生、杜仲各 15g,桑叶 10g,太子参、白芍、白术各 15g,绿梅花 5g,黄芪 20g。若恶心呕吐早孕反应明显,加苏梗、苏叶各 6g,制半夏 10g,旋复花 9g(包)和气降逆止呕;若脾胃胀闷不适,加淮山药 15g,陈皮 10g健脾和胃;若腹痛腰酸,阴道少量出血,加黄芩 10g,苎麻根 30g清热凉血安胎。并配合黄体酮注射液 20mg肌肉注射,1天 1次,黄体酮胶囊 100mg,1天 2次,口服。每隔 1周复查血 β-HCG及孕酮,根据 β-HCG、孕酮及盆腔 B超孕囊大小是否与停经月份相符,逐渐减量。2009年 3月复查封闭抗体示:CD31.9%,CD8-1.1%,CD4 2.2%,封闭抗体 0.36%,抗独特型封闭抗体13.77%。药后封闭抗体明显好转。B超见胚胎成活,可见胎心搏动。随行围生期保健,期间嘱患者卧床休息,舒畅情志。孕期患者病情平稳,未见腹痛及阴道流血。

[1] 林其德.免疫所致复发性流产和习惯性流产[J].中华妇产科杂志,2000,35(12):760.

[2] 高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2004.503-504.