陈少春从肝论治妇科疾病经验

林雯雯 浙江中医药大学 杭州 310053

导师陈少春是杭州市中医院主任医师,硕士生导师,曾师从已故国家级名中医何子淮主任医师,现任浙江省中医学会妇科专业委员会委员。从事中医妇科临床医疗和科研工作 40余年,擅长治疗各种妇科杂病。笔者跟师期间,受益良多。本文就陈师从肝论治妇科病经验总结如下。

1 肝与妇科生理病理

叶天士在《叶氏医案存真》、《临正指南医案》中都提出“女子以肝为先天”。女子以肝为先天,可以从肝主疏泄、主藏血及肝经循行方面来理解。

1.1 肝主疏泄 肝具有疏通、宣泄人体气机而使之舒发、畅达的作用。肝主疏泄则可以协调冲、任二脉的正常活动,肝主疏泄功能正常,足厥阴肝经之气调畅,冲、任得其所助,则任脉通利,太冲脉盛,月经按期来潮,带下分泌正常,孕育分娩顺利。肝的疏泄条达功能可使全身之血按时、按量、按需进行调节分配。如肝气失于条达,肝失疏泄,势必造成经行紊乱,或先或后,或闭或漏,痛经,乳汁不畅,则变生乳胀结核。《血证论》说:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”由此可见,肝主疏泄功能与女子生理特性息息相关。

1.2 肝主藏血 女子以血为根本,经血原本是阴血,赖肝所藏之血的充实,下注冲任,血海盈溢,促使经事来潮。孕育亦赖肝血聚而养胎,产后泌乳,乳计原由精血所化生。《经脉诸脏病因》有“女子以血为主,血王(司旺)则经调而子嗣”之说。若肝血不足,肝血不疏,肝血不藏,均可导致经、胎、乳之病变。由此可见,肝具藏血功能与女子生理功能关系密切。

1.3 肝经循行 肝经的循行路线为“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹……布胸肋,循咽喉之后 ”。肝经循行于人体的阴器、胞宫及乳房。肝经功能正常,则妇女月经按期来潮,产后乳汁分泌正常。反之则出现月经紊乱、痛经、两胁、乳房及两少腹胀满等病变。

2 注重乙癸同源,肝肾同治

陈老师对乙癸同源的认识有二:一者肝肾同司下焦,根据五行理论,肝属本,肾属木,肝为肾之子,二者为母子关系。水能涵木,肾水充足则肝木得以滋养,肾水不足则肝阴亦亏。肝藏血,主疏泄;肾藏精,主封藏;肝肾同源,精血互生,肝血肾精相互为用。所以,补肾即补肝,补肝即补肾。组方:熟地12g,枸杞子、酸枣仁各 15g,生地 12g,百合 15g,麦冬10g,何首乌 15g,生白芍 10g,阿胶珠(烊化)10g,紫河车 3g,女贞子、旱莲草各 15g等滋补肝肾。二者肝肾之相火又可以相互影响。朱丹溪认为,相火寄于肝肾两部,火内阴而外阳,主动。中医有“龙雷之火”之说,龙火起于肾,雷火起于肝,龙雷之火,名异实同,皆肝肾阴阳偏衰而来[1]。代表方为镇肝熄风汤、三甲复脉汤。组方:龟版 10g,煅牡蛎 30g,石决明 15g,鳖甲 10g,龙齿 30g,磁石 15g,珍珠母 30g等育阴潜阳,用阴药以填下焦,用介类以重镇,兼能熄风。肾之龙火得潜,则雷火不致妄动;肝之雷火得藏,龙火亦不会升腾。

3 疏肝理气解郁,调节情志

《傅青主女科》谓:“天癸既行,皆从厥阴论治”主张扶正解郁,善用疏肝解郁之法论治月经失调诸症。肝性喜条达而恶抑郁。情志因素易致肝的疏泄功能失常,造成肝气郁结,加之女性经、带、产、乳等生理特点,常见月经不调、痛经、闭经、经行吐衄、经前乳胀及经前诸证、阴痒、恶阻、子痫、不孕、产后乳汁不通、脏躁等病证。因此,治宜疏理肝气,调节情志。组方:香附、乌药、川芎、柴胡各 10g,玫瑰花、绿梅花各 5g,八月扎、青皮各 10g,橘叶、橘核各 5g,路路通 15g,生麦芽 30g,合欢皮 15g等。但疏肝理气之品多辛散香燥,易损伤阴血,故气阴不足,元气虚弱,或阴血耗伤者慎用。

4 暖肝温经散寒,补养调冲

肝病多热,亦有寒者。素体阳虚,寒从内生,或外邪入侵,寒客胞中。足厥阴肝经络阴器,与冲任二脉相通,血为寒凝,经脉受阻,影响冲任胞宫而致病,常见月经后期量少、痛经、闭经、不孕、产后腹痛、胎萎不长等,症见面色青白,四肢逆冷,经行小腹冷痛、舌质淡、脉沉迟。组方:小茴香 5g,淡吴萸、肉桂各3g,艾叶 5g,荔枝核、橘核、乌药、当归各 10g等。以温散为原则。肾虚者加,菟丝子 30g,鹿角片 10g,巴戟天、石楠叶各 15g,葛根 30g,炒川断 15g;脾虚者加淮山 15g,焦白术 10g,茯苓 12g,砂仁 3g,鸡内金 15g等;手足厥冷者加桂枝、熟附子各 5g,山萸肉 10g。

5 清肝泻火,除湿止带

七情过极,肝气拂逆,木郁热炽,五志化火。肝经火炎,血逆气乱,在妇科疾患中,表现有经行早期、量多、色紫、经行吐衄、血热崩漏、经断前后诸证及妊娠心烦、小便淋痛、脏躁等,伴有头痛头晕、面红耳赤、口苦咽干、两胁胀痛、烦躁易怒、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦数。治宜逆者平之,热者清之。组方:焦山栀 、夏枯草、炒丹皮、黄柏 、黄连、制军 、赤芍、白芍各 10g,败酱草 20g,乌药 10g,乳香、没药各5g等。也可酌情采用龙胆泻肝汤。

郁火内结,肝经湿热下注,症见带下量多、色黄或赤白相兼、质稠、气腥臭、阴痒、月经先期、量多、崩漏、经行吐衄、小腹胀痛、胸闷纳呆,经前乳胀、口干口苦、烦躁易怒、尿黄涩痛、大便干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数等。临床常见于慢性盆腔炎,缘病程日久,肝郁乘脾,生湿化热,加之湿热余邪,久羁不去,肝火挟湿热,流注下焦及任带二脉,使任脉失固,带脉失约而成。《景岳全书·妇人规》云:“带下有因肝经怒火下流者”。治疗当以泻肝清热,除湿止带为主。陈老师用清肝泻火,同时予以健脾化湿,药用大腹皮 10g,生山楂 30g,茯苓皮 15g,生姜皮 10g,炒扁豆 15g,泽泻 10g,姜半夏 10g等。

6 注重整体,重视心理调节

随着现代医学模式从单纯的生物医学模式向生物 -心理 -社会医学模式转变,诊疗疾病的手段亦从以往单纯对生理上疾病的治疗,向同时充分考虑心理、社会因素对疾病的影响转变。这与中医的“天人相应 ”、“形神合一 ”的整体观念是一致的。张景岳在论及月经病时强调:“但使精气无损,情志调和,饮食得宜,则阳生阴长,而百脉充实,又何不调之有?苟不知慎,则七情之伤为甚,而劳倦次之。”强调了心理调摄对妇女健康的重要性。陈老师在妇科病诊治过程中十分重视整体调理,同时也重视心理治疗,强调情志失调所致疾病在治疗时首先应使患者解除顾虑、平和心境。医者应耐心地听患者的倾诉,充分解释病情、症状、用药及治疗目的,使患者打消顾虑,积极配合治疗,增强治愈疾病的信心。

7 病案举例

例 1:肖某,女,48岁,2009年 4月 9日初诊。诉月经紊乱,月经时 2～4月一行,未次月经 2009年 3月 6日。近 1个月心悸胸闷时作,疲劳后加重,烘热汗出阵作,夜寐不安,大便溏泄,脉细,苔薄白。此为肝肾亏虚,水不涵木,致肝体失养,肝郁乘脾;治宜补养肝肾,养血宽胸,兼健脾止泻。组方:淮山 15g,杜仲10g,葛根 30g,郁金、佛手片各 10g,丹参 15g,生白芍10g,地骨皮 10g,焦白术 12g,炒扁豆、瘪桃干各 15g,橘皮、络各 5g,生黄芪、太子参各 15g,炙甘草 5g,制半夏 10g,淮小麦 30g。7剂,服药后大便正常,烘热汗出,心悸胸闷好转,仍有夜寐不安,上方去黄芪、太子参、焦白术、炒扁豆、橘皮、络、半夏,加何首乌、酸枣仁、红枣各 15g,绿梅花 5g,薤白 10g,橹豆衣 15g,调理1个月而愈。

例 2:李某,女,19岁,2008年 6月 6日初诊。诉经期延长,鼻衄,量较多,未次月经 2008年 5月 19日,半月净,脉细,舌红苔薄。此为肝经有热,血逆妄行。治宜滋肾凉血清肝。组方:生地 12g,何首乌15g,乌贼骨 10g,茜草 6g,炒丹皮 10g,川牛膝 15g,瓦楞子 15g,卷柏 15g,蛤壳 12g,元参、知母、龟版(先煎)各 10g,紫草 15g,地骨皮 10g,炙甘草 5g,枸杞子 15g。7剂,服药后胃脘不舒,上方去龟版、何首乌、生地、卷柏等,加橘皮、络各 5g,砂仁(后下)3g,生黄芪、太子参各 15g。又 7剂后月经来潮,未见鼻衄,改方:生黄芪、太子参、炒川断各 15g,乌贼骨 10g,茜草 6g,益母草、川牛膝各 15g,炒丹皮、香附、乌药各 10g,何首乌15g,蛤壳 12g,炙甘草 5g,元参 10g,生熟地各 12g,砂仁(后下)3g。1个月后,月经正常,鼻衄痊愈。