第二章 常见老年病

杨传武 林继超 (首都医科大学燕京医学院 101300)

第二十七节 老年性白内障

眼球内晶体囊受损或晶体蛋白质改变导致晶体混浊称为白内障。白内障是我国致盲的首要原因。国内现有白内障病人500多万，其中大部分为老年性白内障，其患病率随年龄增长而升高，70岁以上老年人白内障发病率可达80%。

一、病因

老年性白内障的病因尚不十分明了，可能与以下因素有关:①晶状体营养障碍;②内分泌紊乱;③遗传因素;④强烈日光照射；⑤高度近视;⑥糖尿病等。

二、临床特点

老年性白内障可分为皮质性、核性与囊下性三类，其中皮质性最常见，其病变发展过程可分为以下4期:

1.初发期：晶状体皮质周边出现楔形混浊，尖端指向中心，晶体大部仍透明，尚未影响视力。

2.膨胀期：晶体混浊加重、肿胀、视力明显减退。晶体膨胀使前房狭窄，易诱发青光眼。

3.成熟期：晶体完全混浊呈灰白色，视力仅存指数或光感。

4.过熟期：晶状体皮质液化。

三、治疗要点

1.初发期治疗:可采用吡诺克辛(白内停)、法可灵(白可明)等眼药水滴眼，口服障眼明等。

2.成熟期或近成熟期治疗：应采用手术治疗。首选显微镜下超声乳化白内障吸出术，加后房型人工晶体植入，该方法效果好，损伤小，恢复快，术后短时间内视力可恢复。以往主张白内障完全成熟、视力接近失明时才可进行手术，近年来观念有较大改变，为避免低视力至失明这段较漫长时间给病人生活带来的不便，病人视力在0.1～0.3时即可考虑手术治疗。

第二十八节 玻璃体混浊

玻璃体为无色透明的凝胶体，内无神经、血管。玻璃体混浊（俗称飞蚊症）是老年人常见的眼部疾病之一。

一、病因

1.原发性退行性改变:老年性玻璃体混浊即属此类。

2.继发性:临近组织如葡萄膜、视网膜病变导致继发性玻璃体反应，出现玻璃体混浊。

二、临床特点

老年性玻璃体混浊多呈絮状、丝状，病人感觉眼前有飘动的黑影，可随眼球自由活动，形状类似正在飞舞的蚊虫，一般不影响视力。

三、治疗要点

老年性玻璃体混浊一般无特效治疗方法，临床可用氨肽碘滴眼液滴眼促进其吸收。

第二十九节 老年人青光眼

青光眼是一种由于眼内压异常升高，导致视神经萎缩、视野缺损和视力下降的常见眼病。如不及时诊治，可致失明，是目前致盲最主要的原因之一。

一、发病特点

老年人眼部最明显的变化是晶状体的体积不断扩大、弹性降低、变硬，增大的晶状体将虹膜角向前推移使前房变浅，减慢房水排出速度；同时滤孔变窄、变小甚至闭塞，阻碍房水通过，致使眼内压升高，进而累及视神经，使其逐渐萎缩。因此老年人容易患青光眼，尤其是原发性闭角型青光眼。

二、临床特点

老年人青光眼主要分为以下2个临床类型:

(一)急性闭角型青光眼

老年人好发原发性闭角型青光眼，以老年女性更多见。

1.诱因:过度疲劳、生气或长时间在暗光环境停留。

2.急性发作期主要表现:①剧烈眼痛；②头痛、恶心、呕吐；③视力急剧下降；④眼部睫状充血，角膜水肿呈雾状混浊，瞳孔散大，眼压增高，并可出现“急性发作后三联征”，即虹膜扇形萎缩、角膜后粘连、晶体前囊色素沉着。

3.晚期:视力明显下降，甚至失明，视神经乳头凹陷增大，视野缺损。

(二)慢性开角型青光眼

原发性开角型青光眼主要表现为眼压升高，视野缺损，无眼痛症状。病情进展缓慢，视野、视力在不知不觉中受到损害。因视野窄小，走路时常碰伤或跌倒。部分病人伴有头痛、头晕、眼胀等症状。检查：视野缩小，严重者可呈管状视野。

三、治疗要点

（一）急性闭角型青光眼

1.降眼压：①1%～2%毛果芸香碱眼药水滴眼；②乙酰唑胺(醋氮酰胺) 250mg，3次/日，口服；③20%甘露醇快速静脉滴注，1～1.5g/kg体重；④口服50%甘油，2～3ml/kg体重。

2.对症治疗:镇静、止吐、安眠药物。

3.手术治疗:原则上一经诊断则需手术治疗，经降眼压、对症治疗，症状缓解，眼压下降，根据病情择期手术。

(二)慢性开角型青光眼

常用0.25%～0.5%噻吗洛尔眼药水滴眼，眼压仍不能控制，可给予醋氮酰胺口服，如视野、视力有进行性损害，则需手术治疗。

第三十节 糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是最常见的视网膜血管病，是糖尿病主要眼科并发症，是发达国家引起失明的主要原因之一。我国糖尿病引起的视网膜病变也日趋增多，尤其是老年糖尿病人。糖尿病性视网膜病变的特点是中心视力损害，视物模糊不清，视力部分丧失，晚期眼底出血，血液渗入玻璃体，如未及时治疗，可引起视网膜完全剥离，导致失明。

一、临床特点

1.多发生于中、晚期糖尿病患者。

2.视力可有不同程度下降，甚至完全失明。

3.眼底改变：视网膜毛细血管的病变表现为微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微循环异常、黄斑水肿等。广泛缺血引起增殖性病变，如视网膜新生血管产生、玻璃体积血及牵引性视网膜脱离。

4.辅助诊断：眼底荧光造影可见毛细血管无灌注区，眼底立体照相可见视网膜黄斑水肿的程度。

5.实验室检查:血糖及尿糖升高。

二、治疗要点

1.病因治疗:经临床实验证实，严格的血糖控制能减低糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿的危险和进展，减少广泛视网膜光凝与局部光凝的需要。

2.激光治疗:发生视网膜新生血管等增殖性病变或有棉绒斑等增殖前期的病变时应及时行广泛视网膜光凝术。

3.玻璃体切割:由玻璃体积血或增殖性玻璃体视网膜病变时应考虑采用该手术。

4.视网膜脱离复位术:出现牵引性视网膜脱离时应考虑采用该手术。

第三十一节 视网膜血管阻塞

一、视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞是指视网膜中央动脉或其分支阻塞，其表现取决于受累血管。临床上不常见，但其后果极为严重，如果不能及时处理，终将失明。老年人多伴有动脉硬化，动脉壁粗糙、弹性减低、管腔狭窄，若视网膜动脉血栓形成，即可发生视网膜动脉阻塞。心脏或大动脉栓子脱落亦可出现视网膜动脉栓塞。

1.临床特征

⑴一眼突然发生无痛性视力减退或丧失。有的在发作前有阵发性黑蒙。

⑵患眼直接对光反射消失，间接对光反射存在。

⑶眼底检查:①视网膜苍白水肿，呈急性贫血状态。黄斑区呈樱桃红点。视网膜动脉纤细，血液成节段状流动;②晚期：出现视盘苍白，视网膜萎缩有色素沉着，血管变细呈白线状。

⑷眼底荧光造影：可见视网膜动脉充盈时间延长，并可见荧光素充盈的前锋以及阻塞的血管无荧光素灌注等现象。

2.治疗要点

⑴治疗必须争分夺秒，积极抢救，争取恢复视网膜循环。

⑵降低眼压:包括眼球按摩，前房穿刺、球后麻醉、口服乙酰唑胺等。

⑶扩张血管:吸入95%氧及5%二氧化碳混合气体，每小时吸10分钟。可应用亚硝酸异戊酯吸入、硝酸甘油舌下含服、妥拉唑啉球后注射等。

⑷高压氧舱治疗。

⑸积极治疗全身疾病:进行全身检查，特别注意颈动脉及心脏系统以寻找病因。

二、视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞是指视网膜中央静脉或分支阻塞，是一种较为常见的眼底疾病。易发生于老年人，常发生于颈动脉供血不足、糖尿病、高血脂、动脉硬化、血管炎患者。

1.临床特点

⑴视力呈不同程度损害：视网膜中央静脉阻塞时视力明显下降，分支静脉阻塞的视力改变与黄斑水肿、出血程度有关。

⑵眼底改变：阻塞部的视网膜血管扩张、迂曲，血管呈暗红色，可见大量火焰状或放射状出血。视网膜普遍水肿、渗出，视盘充血、水肿，黄斑囊样水肿。严重者玻璃体积血，继而发生牵引性视网膜脱离。

⑶临床上将视网膜静脉阻塞分为非缺血型和缺血型两种。①非缺血型:视力损害多不严重，不产生视网膜新生血管，预后较好，视力障碍多由于黄斑长期水肿所致;②缺血型:视网膜出血、水肿均较明显，且常有视盘水肿及多处棉绒斑。视力损害较严重，视网膜大面积缺血，大片视网膜出血或大量玻璃体积血，进而发生牵引性视网膜脱离，导致患眼失明。预后极为严重。

⑷眼底荧光血管造影：对诊断、治疗尤其是分型极为重要。可见视网膜静脉荧光素会流缓慢、充盈时间延长，出血区呈遮蔽荧光，后期毛细血管有明显的荧光素渗漏，视网膜呈一片强荧光或有黄斑囊样水肿。

2.治疗要点

⑴积极寻找病因，治疗原发疾病。

⑵定期随访眼底改变，早期应每月复查，长期随访。

⑶激光治疗:对黄斑水肿，可采用激光格子状光凝或微脉冲光凝。若有广泛毛细血管无灌注区或新生血管形成，应进行广泛视网膜光凝术。

⑷玻璃体手术和眼内光凝治疗:用于持久的玻璃体积血和视网膜脱离，以挽救视力。

⑸综合性治疗:小剂量的维生素C、维生素E、地巴唑、阿司匹林等药物可长期服用。

第三十二节 老 视

老年人随着年龄增长，晶状体逐渐变硬、弹性下降，睫状肌功能减弱，导致眼调节功能减退，阅读与近距离工作出现困难，称为老视。老视多出现在45岁以上，其程度随年龄增大而加重。

一、临床特点

1.近视力减退，阅读时字迹模糊，需将读物放得较远才能看清。

2.长时间阅读或近距离工作后，出现眼胀、头痛等症状。

二、处理要点

1.验光、配度数合适的老视镜。

2.如需看远、看近时均有较好视力，可配双光或较窄的老视镜。

3.连续阅读或近距离工作时间1小时以上，应休息10分钟，解除视疲劳。

第三十三节 角膜老年环

角膜老年环是角膜周边部基质内的类脂质沉着，常见于老年人。

一、诊断要点

1.角膜周边部呈灰白色混浊，初期于角膜上下方出现，后期演变为环形。环宽约1mm，边界清晰，与角膜边缘之间有一透明角膜带。灰白色混浊环不向角膜中央发展。

2.无自觉症状，不影响视力。

二、处理原则

不需特殊治疗。