王素梅教授运用辛开苦降法治疗小儿咳喘经验撷萃

陈自佳, 杨蕾, 王素梅

辛开苦降法又名辛苦通降,是在中医四气五味药性理论指导下,通过运用相反相成的辛温和苦寒两种药物组方[1],以期达到调理气机、祛除病邪的作用。作为“和”法范畴的一种治疗方法[2],载于历代各科医学著作之中,应用于历代各科名家之手,辨证用药恰当的前提下,往往效如桴鼓。

1 辛开苦降法的发展

辛开苦降法源于《内经》,广泛应用于张仲景的《伤寒杂病论》。张仲景受《内经》升降相因说“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”和“辛能散能润,苦能坚能泄”等理论的启迪,于《伤寒杂病论》列“半夏泻心汤”及其类方,用于痞证的治疗中,成为辛开苦降法的先河,并创立了诸泻心汤、陷胸汤等20余首辛开苦降之剂。后世医家在“仲景三泻心汤”治痞经验的基础上多有发挥,直到清代温病学大师叶天士才明确提出“苦降辛通,斯热气痞结可开”,把它作为一个治疗法则而提出。其在《临证指南医案》中强调:“辛以开之,苦以降之”“微苦以轻降,微辛以宣通”“以苦降其逆,辛通其痹”,并认为“苦能驱热除湿,辛能开气宣浊”等,阐发了辛开苦降法治疗疾病中的配伍机制。吴鞠通也认识到“非苦无能胜湿,非辛无能通利邪气”,提出了“苦与辛合能降能通”的论点,揭示了辛开苦降法的实质内涵,使辛开苦降法渐臻完善。

2 辛开苦降法在小儿咳喘中的应用

导师王素梅教授经过长期临床实践,以小儿“肺常不足,脾常虚”的生理特点为基础,治疗外感疾病的同时注重调理脾胃,升清降浊。脾胃同居中焦,为气机升降之枢纽,脾升胃降,枢纽运转,清阳上升,浊阴下降,共同维持人体气机之运行,为后天之本。小儿肺炎喘嗽不同以往,随着生活水平的提高,其同时影响至中焦脾胃的并病愈见频繁。小儿机体和功能都较脆弱,对疾病的抵抗力较差,加以幼儿寒暖不能自调,乳食不知自节,故外易六淫所侵,内易为饮食所伤,往往蕴生痰热,阻塞气机,升降失司,清浊失调,从而百病滋生,变幻莫测。外邪由口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,肺失宣降,清肃不行,闭郁不宣,化热烁津,炼液成痰,阻于气道,肃降无权,出现发热、咳嗽、气喘、痰鸣等肺气闭塞之证,发为咳喘。嗜食肥甘,脾虚生痰,痰热上壅,加重痰阻,滞于肺络,阻于气道,肺气上逆,轻则咳逆频作,甚则气逆喘息。子病及母,脾气失司,胃失和降,浊气停聚,大肠之气不得下行,继之出现腹胀、便秘等腑实证候。此属肺胃同病,决非麻杏石甘汤之类所能解决。“外邪宜辛胜,里邪宜苦胜”,宗“郁非辛不开,火非苦不降”之旨,运用辛开苦降,豁痰宣闭,上病中取,疏其邪,除其痰,泄其热,降其气,则气机畅通,升降自如,诸证自解。运用辛开苦降法治疗小儿咳喘效果显著,体现了王素梅教授治疗疾病以脾胃为本的指导思想。

3 病案举例

病案1:吴某,女,10岁。发热、咳嗽2 d。于2009- 01- 10初诊。症见发热,汗出不畅,咳嗽有痰,气急,胸闷胀满。查体:体温38℃,咽红,双扁桃体Ⅱ度,无脓性分泌物,舌苔黄腻,脉滑数,听诊双肺底湿啰音。血常规示:白细胞5.96×109/L,中性粒细胞53.3%,淋巴细胞31%;X线示:肺纹理增多、紊乱,右肺可见小片状阴影。王素梅教授诊为肺炎喘嗽,认为感受外邪,入里化热,肺失清肃,灼津炼液成痰,以致热毒壅盛,痰闭肺窍。予辛开苦降,豁痰宣闭,调和阴阳,肺胃同治。方药如下:炙麻黄、杏桃仁各6 g,生石膏30 g(先下),生草、黄芩各6 g,干姜2 g,半夏、五味子各6 g,紫苑、莱菔子、厚朴、枳实各10 g,鱼腥草15 g,黛蛤散10 g(包),3剂,水煎服,早晚分服。

2009- 01- 13二诊。2剂后,热退,3剂已,惟咳嗽有痰,舌红苔黄,脉滑。上方去生石膏、生草、紫菀,加陈皮、胆南星各6 g,天竺黄10 g,加重化痰之功,5剂后,病愈。

按:王素梅教授谨守病机,运用辛开苦降,宣肺开闭,降逆散痞,寒热并调。黄芩性味苦寒,一治郁热在上,一疗脾胃内陷之热;半夏、干姜性味辛温辛热,一去胸中痞满,一疗痰水气滞,宣通内郁之痰浊;加枳实逐痰水破结实,直导胸中之滞,宽中降气逐痰,开中焦之痰实,以通宣肺气之闭,使里结客邪无所依附而自解。《内经》云:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,“阳味出上窍,阴味出下窍”,辛药升散其闭,达邪于外,苦药平降其亢,泄邪于里,苦辛合用,升清降浊,畅通气机,共奏调理阴阳之功。

病案2:孙某,男,3岁。咳嗽2 d,喘息半日。于2009- 05- 30初诊。患儿2 d前受凉后出现咳嗽,有痰,流涕,无发热,家长未予治疗。半日前出现喘息,呼吸急促,自行吸入万托林后喘息明显好转,急来就诊。现咳嗽,喉间痰鸣,微喘,无发热。查体:面色可,咽红,双扁桃体Ⅱ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音低,可闻及哮鸣音,呼气时明显。舌尖红,苔白腻,指纹红。血常规示:白细胞 8.55×109/L,中性粒细胞72.4%,淋巴细胞15.7%。哮喘病史2年。王素梅教授认为本证由外感风寒而发,外寒内饮是其基本病机。以温肺散寒,化痰定喘为治疗原则,方药如下:苏子、莱菔子、葶苈子、化橘红各 10 g,炙麻黄5 g,细辛 3 g,乌梅、地龙各10 g,黄芩、炙杷叶各6 g,鱼腥草 12 g,五味子 6 g,炙百部10 g,全瓜蒌6 g,5剂,水煎服,早晚分服。

按:王素梅教授认为,小儿易虚易实,易寒易热,辨证论治不可纯寒纯热,纯补纯消。此患儿为感受外邪,肺气郁闭,清肃失职,痰堵胸宇所致,治疗采用辛开苦降,豁痰宣闭,上病中取。方中轻浮微辛之麻黄专疏肺郁,宣开肺气;微苦清降之苏子、葶苈子、莱菔子、瓜蒌泻上逆之肺气,豁痰开其壅塞;细辛温肺化饮,与五味子相伍,一酸一辛,一收一散;乌梅、地龙解痉祛痰平喘。诸药合用,温肺散寒,化痰定喘,使被痰湿内阻之阳气得以宣畅,无不愈之虑。

辛开苦降药物配伍中,辛先入肺,宣肺利气,开其毛窍,祛邪外出,能开能通,即所谓“辛能疏通,宣导而行之”;苦先入心,可平其热,泄邪于内,能降能泄,所谓“苦降其逆”。辛苦兼施,温清并用,一阴一阳,一升一降,一开一泄,有机结合,互相制约,则辛开无劫阴之弊,苦泄无碍阳之害,邪去而不伤正,共奏泄热通阳、燥湿化痰、通降气滞、消除痞满之效。苦辛并用,一宣一降,使闭郁之肺气宣降条达,阻滞之痰浊消散清化。此在八法中属和法,在四气中属寒热,在五味中属辛苦,在升降浮沉中属升降,治疗气机逆乱,阴阳不和之临床见症。导师王素梅教授集多年临床之心得,认为根据辛开苦降法的组成原则,药物的选择上不应只局限于苦寒之芩、连和辛温之姜、夏,凡辛味药发散表邪和苦味药燥湿泄热同伍,均可归于辛开苦降的范畴,均具有寒热并调,升清降浊,调理阴阳的作用。但临床应用中必须掌握痰热内羁,肺胃同病,咳逆痰壅,胸满腹胀,舌苔白腻,脉象弦滑才可应用,如果喘咳痰鸣,面色青紫,泛吐痰沫,脉象沉细的虚痰上泛之症,又宜温振胃阳,那就不适合辛开苦降了。且苦辛之药剂量不宜过大,叶天士《临证指南医案》中言:“微苦以清降,微辛以宣通”,苦、辛之“微”亦意在此。大苦沉寒,损伤脾胃,辛温火热,可致口燥咽干,因此苦辛之味,量适而止。

[1]南淑玲,王灿晖,杨进.王灿晖运用辛开苦降法治疗杂病经验[J].湖北中医杂志,2002,24(4):15- 16.

[2]岳旭东.初探仲景辛开苦降法[J].光明中医,2002,18(6):103.