分期论治小儿厌食

崔瑞琴

小儿厌食是小儿时期常见的一种脾胃病证,临床以较长时期见食不贪,甚则拒食,或进食量减少为主要特征。西医归为慢性消化功能紊乱综合征。各年龄儿童皆有发病,城市儿童发病率较高,尤其是1～6岁的小儿[1]。国外流行病学调查显示,婴儿和学龄前儿童厌恶进食的发生率约为12%～34%[2]。若厌食时间过长,营养摄入不足,可见患儿体质量不增,甚则生长发育迟缓、贫血、营养不良、佝偻病等。同时因脾胃不健,生化乏源,气血匮乏也可出现抗病力下降,表现为反复呼吸道感染。这些都给患儿的身心健康和家庭带来很大的负担。

1 小儿厌食的病因病机

西医认为本病的发生和多种因素相关,如营养缺乏(缺锌、缺铁、缺钙等)、环境污染(如铅污染)、血清瘦素水平低下、幽门螺杆菌感染、胃动力障碍、疾病和药物因素、精神因素、下丘脑进食中枢的兴奋性紊乱,以及饮食习惯不良(包括饮食结构不合理、喂养不当、乱吃零食、乱补营养品)。对于该病的治疗,由于西医缺乏有效的手段,或是治疗的依从性较差,患儿家长多寻求中医药治疗。

中医古籍中关于小儿厌食的论述很多。早在《灵枢·脉度篇》中就有:“脾气通于口,脾和,则口能知五谷矣”的记载,明确了厌食的发生主要和脾相关。后世儿科大家钱乙的《小儿药证直诀·虚羸》中亦云:“脾胃不和,不能乳食”。《幼幼新书》记载:“脾脏也,胃腑也,脾胃二气合为表里,胃受谷而脾饥磨之,二气平调,则谷化而进食。”小儿生机蓬勃,发育迅速,所需营养较多,而这些全赖脾胃的受纳运化功能,负担较重;同时小儿又脏腑娇嫩,形气未充,脾常不足,加之饮食不能自节,或乳食无度,暴伤脾胃,或恣食生冷、油腻、煎炸、辛辣食物,故小儿脾胃较成人更易为饮食所伤。

当代儿科名医们对本病也有很多论述。上海董廷瑶教授认为今时独生子女,家长既恐其饿又虑其营养不足,此类厌食既无积可消又胃不受补,用桂枝汤调和营卫常能达到使患儿知饥思食的效果[3]。北京刘弼臣教授认为小儿厌食是脾胃不和,虚实夹杂,其治宜攻补兼施,消补并行[4]。南京江育仁教授认为本病乃脾阳失展,水湿不化所致,治疗当“脾健不在补,贵在运”[2]。四川王静安教授则认为,治疗重在和胃醒脾,佐以消导积滞通便[5]。此外,还有不同医家提出的“脾阴不足”“阴虚夹湿”“肝郁犯胃”“虫阻脾胃”等病因病机观点。总之,厌食的辨证论治以调理脾胃功能为要。

2 分期辨证治疗

笔者在临证中体会到治厌食当以病程之短长为纲,分期论治,强调辨病与辨证相结合,往往事半功倍。病程短者,无论有无积滞,多为脾气不健。临床表现多为食欲不振,见食不贪,或食量较平素明显减少,甚则拒食,精神可,大便2～3日一行但不干,舌苔或厚腻或薄白。此类患儿治宜运脾为主,佐以消积之品,常获立竿见影功效。病程长者,多无积滞征象。患儿体格弱小,较正常儿懒动喜静,见食不贪日久,易外感与积食,舌淡红苔薄白或少津或见地图舌。此类患儿如一味给予健脾之药往往疗效不佳,如加用养脾胃阴精之品则效如浮鼓。

3 典型病例

病例1:吴某,男,6岁。2008- 11- 20初诊。因食欲不振、见食不贪、食量较病前减少1个月就诊。曾在当地妇幼保健院和医科大学附属医院进行西医相关检查及治疗,疗效不满意,经友人提醒转求中医药诊治。患儿面色少华,精神可。食量减少,食谷不香。时诉腹痛,以脐周痛为主,喜揉按,可自行缓解。大便初硬后溏,每日1行。仔细询问病史获知,患儿1个月前患急性胃肠炎,经西医院静脉注射治疗痊愈(用药不详)。愈后一直食欲不振,并食量逐渐减少,纳谷不香。曾在外院查B超示:肠系膜淋巴结肿大。查体:体质量20 kg,体温37℃。神清,精神可。心肺无异常。腹软,脐周压痛可疑,无反跳痛。四肢腰背无异常。舌淡红苔薄白。脉沉。中医诊断:厌食。治法:健脾助运。香砂六君汤加减。

方药:木香、砂仁各3 g,党参、茯苓、炒白术、陈皮、枳壳各6 g,厚朴3 g,焦三仙各9 g,藿香、佩兰各3 g,4剂。嘱煎药时加枣5枚,生姜3片同煎。煎服法:凉水充分浸泡30 min,武火煎沸后文火继续煎25 min,滤出药汁;随即加入凉水先武火后文火煎15 min,滤出药汁;前后两次药汁相合,趁热饮1次,剩余至冰箱冷藏,分2次温服。

2008- 11- 25二诊。食量明显增加,腹痛发作次数明显减少,唯大便偏干。守上方去厚朴、藿香、佩兰,加山药9 g,当归、鸡内金各3 g,共4剂。后其母电话告知痊愈。

按:本例患儿病程1个月,为短期厌食。中医辨证为脾气不健,纳谷不化。脾胃不健则食谷不香,日久渐至厌食发生。脾为阴土,喜燥恶湿。患儿病前曾患急性胃肠炎,虽用药不详,也知西医治疗此类疾病必多输液,此亦属湿。湿性黏腻碍脾,脾气不振,则运化不健故见厌食、大便初硬后溏等症。因此予香砂六君健脾助运,调脾胃之虚,佐以藿香、佩兰芳香醒脾治疗后痊愈收功。

病例2:王某,女,3岁。2008- 10- 27初诊。因素日食欲不振,食量较正常同龄儿偏少就诊。患儿面色少华,体型偏瘦,个头偏小,体质量10 kg。大便初硬后溏,2～3日1行。无其他不适。查体:神清,一般情况可。心肺腹无异常体征。舌淡红,苔薄少津。脉细数。曾在三甲医院进行过微量元素、内分泌等相关检查,无阳性指标。中医诊断:厌食。治法:健脾助运。香砂六君汤加减。

方药:木香、砂仁各3 g,党参6 g,茯苓3 g,炒白术 、陈皮各 6 g,焦三仙各9 g,山药6 g,连翘、生草各3 g,4剂。枣5枚,生姜 3片同煎。

2008- 10- 31二诊。患儿食量略增加,大便偏干。舌淡红少津。因疗效不满意,重新问病史获知患儿乃足月体质量偏轻正常儿,食量偏少日久矣。久病多伤阴,辨证为脾胃阴虚,治宜益养脾胃之阴精。更方予沙参麦冬汤加减。

方药:沙参6 g,麦冬、石斛各 3 g,陈皮、焦三仙各9 g,乌梅 5 g,山药、熟地各6 g,连翘、茯苓各3 g,炒白术6 g。枣5枚,生姜3片同煎。5剂。

2008- 11- 05三诊。患儿面色红润,食量明显增加。嘱其缓慢增加患儿的饮食种类与量,不可骤增。后随诊1周收功。

按:此例患儿初诊时疗效不满意,后增加养阴之品后获良效,此乃因辨证不准。初治遵常证,厌食者多脾气不健,故予香砂六君汤;后再辨证,查患儿体型瘦小,舌淡红少津,且病时已久,故当属阴虚之证。虽经云脾用阳,胃喜阴,但亦云病久多伤阴,是故更以补阴药味后获良效,临证不可不察。

[1]汪受传.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:106.

[2]江育仁,朱锦善.现代中医儿科学[M].上海:上海中医药大学出版社,2005:440.

[3]虞盟鹦.董廷瑶治疗小儿厌食症120例临床观察[J].中华中医药杂志,2005,20(3):190- 191.

[4]郝宏文.刘弼臣教授治疗小儿厌食症的经验[J].北京中医药大学学报,2003,10(1):21- 22.

[5]黄映君,刁本恕,周家骧,等.王静安治疗小儿厌食症经验[J].现代临床医学,2007,33(1):40.