《伤寒论》中咳喘的辨证与治疗

蔡建新

《伤寒论》作为中医辨证论治第一书,首创了六经辨证论治体系。其根据脏腑经络、气血阴阳、精血津液等生理功能及其运动变化情况,六淫致病各种病态关联,时刻关注邪正胜衰;动态观察病情变化,以明疾病之所在,证候之进退,预后之吉凶,从而厘定正确之治疗措施。其辨证,必辨表里、阴阳、寒热、真假、气血、主证次证、经络脏腑及其相互转化,处处体现了辨证统一法则和整体恒动观。其论治,必因证设方,因方用药,法度谨严,对中医临床各种疾病辨治均有很好的指导作用。《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息),有精辟的论述和行之有效的治法。笔者现略陈己见,浅析如下。

1 咳喘辨治

咳喘多因慢性咳嗽经久反复发展而形成,虽有痰鸣气喘症状,但病情发展多逐渐加重,时轻时重,发作与间歇界线不清。咳喘为咳嗽、哮病、喘病的共有症状。《伤寒论》中所论述咳喘的辨治,除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘,又包括了其他原因引起的呼吸急促困难等疾患,有关咳喘辨治法则与方法的内容极为丰富,而这些内容实为临床防治咳喘的指南。

1.1 解表散寒,宣肺平喘 如《伤寒论》中第35条“太阳病,头痛,发热 ,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”第36条“太阳和阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”第235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”均论述了太阳伤寒表实证。寒邪壅肺,肺气失宣则表实无汗而喘,其中第35条除喘外,还有发热、恶寒、头痛、脉浮、无汗等,故宜麻黄汤,外散其风寒。第36条和第235条表述的虽有阳明的某些征象,然肠道尚未结实,燥热不甚,虽和阳明同病,而病证偏在于表;如喘与腹满疼痛、不大便等并见,则从阳明论治。

其第18条“喘家作,桂枝汤,加厚朴杏子佳。”第43条“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条是太阳病中风表虚有汗兼喘咳。其两方的辨证要点均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作。其表现为咳喘发作时或发作之前有发热恶寒,或头痛、脉浮等风寒表证,并伴有胸闷,咯痰色白质稀。其中第18条为新感引发宿疾,而43条是太阳病误下,病证发生兼挟。两者成因虽不同,但外感风寒,营卫不调,肺寒气逆之病机无异,是以治法、方药相同。麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤,两方均宜用于肺寒气逆之喘。但两方辨证的关键在于喘而表虚有汗或表实无汗,现临床常用两方治疗支气管炎、过敏性哮喘等有风寒表证的咳喘患儿。

1.2 温肺散寒,化饮治喘 如《伤寒论》第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮,外感内伤,水津不布,痰饮内生,又风寒不解,外寒里饮相搏,壅滞于肺,肺气上逆则咳喘。40条以干呕发热而咳为主症;41条以咳而微喘为主症。两条文字虽略有差异,但内容完全一致,即外有伤寒表证,内有水饮内停,两条相互补充,阐明外寒内饮所致的病证为咳喘。其辨证要点:(1)咳嗽,气喘,痰多色白清稀,甚则喘息不能平卧,舌苔白滑,脉弦紧;(2)咳喘咯痰并见发热恶寒,头身疼痛,无汗,脉浮紧,舌苔白润。治以小青龙汤解表散寒,温化水饮,止咳平喘,表里同治。若无表证也可应用该方但要注意细辛用量,如果按照原方细辛用量“三两”,折合今之用量约9 g,其化饮止咳喘效果显著;若寒饮有化热之象可减少细辛用量,但不可少于6 g;若寒饮郁热较盛,咳喘发热烦躁,脉浮表不解者,用小青龙汤温化寒饮少佐以石膏清郁热,桂枝可少用或不用。现临床常用小青龙汤治疗急、慢性气管炎及慢性哮喘急性发作、肺气肿以及肺心病等属寒饮郁肺或有表寒证所致咳喘者。

1.3 逐饮行水,降气定喘 《伤寒论》第152条:“……其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”悬饮一证,为水饮停于胸胁之间,饮为阴邪,阴遏阳气,气机壅滞,肺气不利,故而见短气,当用十枣汤峻下逐水治之。

1.4 清肺化痰,止咳平喘 《伤寒论》中第63条“发汗后,不可更行桂枝汤;汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条“下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条所论均为太阳病误治,邪化热内陷,壅迫于肺,肺失宣降,则见喘咳咯痰。其辨证要点:(1)发热,咳嗽,气喘,鼻煽,脉滑数;(2)咳喘,发热,口渴,痰黏白或黄,胸痛或恶风、头痛、鼻塞,舌尖红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数。用麻杏石甘汤,清宣肺热止咳喘,适宜于热邪壅肺之咳喘。原方石膏、麻黄用量比为2∶1,临证可酌情加大石膏量,但要适当掌握,若麻黄量偏大会助热,石膏量过大会影响肺热外散。现临床用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等肺热壅盛者。

1.5 峻下热结,降气平喘 第 208条“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘;有潮热者,此外欲解,可攻里也;手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,法与桂枝汤。其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。”阳明腑实证,当见大便不通,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,潮热,谵语等症。因其邪传阳明,邪热与肠中燥屎互结,实热壅滞肠中,气机不得通降,且肺与大肠相表里,故亦出现肺气上逆之短气、喘等症。第242条“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也。”因阳明里实,燥热与糟粕相合,形成燥屎,腑气不通,燥热上迫于肺则喘。以大承气汤攻下实热,荡除燥结,肠中邪热燥结若去,腑气通畅,则肺气得以下降,短气、喘等症亦愈。

1.6 辛凉清热,降气平喘 第221条“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重……”阳明热炽,津液损伤,故咽干口苦;热邪内壅,气机阻滞,肺气上逆,故腹满而喘;热盛伤气,气机不利,因而身重。其发热汗出,不恶寒,反恶热,是阳明外证,为阳明内热炽盛迫津外泄之故。上述诸症并属阳明热证,治宜白虎汤辛凉清热。

1.7 涌吐痰实,降气平喘 《伤寒论》第166条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”本证虽与桂枝汤证类似,但头不痛,项不强,则与桂枝汤证有别,而以胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息为其主证,属痰实阻于胸膈,肺失肃降,气机不畅。因胸膈为痰涎壅盛,气机受损,故胸中痞硬;肺气因而不降,则气上冲咽喉,呼吸困难。痰涎内阻,邪居高位。《内经》曰:“其高者,因而越之。”病在上焦,当因势利导,用瓜蒌散涌吐痰实,吐后上焦得通,中焦得畅,则取效甚捷。

1.8 泻热逐水平喘 《伤寒论》134条“太阳病,脉浮而动数……医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”大结胸证由无形邪热与内蕴有形之水饮结于胸中所致,水热互结,气不得通,故亦可见肺气不利之短气。治当以大陷胸汤泻热逐水,胸中水热得去,则肺气通利,短气之症自除。

2 异病同治

《伤寒论》还有一些条文并未提到明显的咳喘证候,但根据《伤寒论》中辨证精神和病因病机,“异病同治”的原则,以下的治法广泛用于现在的咳喘患儿,仍不失为指导临床实践的有效方法。

2.1 解表散寒平喘,兼清里热 其第38条大青龙汤证也广泛用于咳喘患儿,第38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”证属伤寒,病机为风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,与第35条太阳伤寒表实证无异。太阳表实,汗孔闭塞特甚,阳气无从发越,则阳气内郁益甚,气有余便是火,则见“不汗出而烦躁”,正因为其中也隐含了第35条病机,故也可见风寒外束,卫闭营郁,肺气不得宣降致喘的症状,并兼夹内有郁热。故用大青龙汤发汗解表,兼清里热,从而达到平喘的作用。

2.2 温肺止咳平喘 《伤寒论》第96条:“……往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……或咳者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云:“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。”程郊倩曰:“咳者,半表之寒凑入于肺,故去参枣,加五味子,易生姜为干姜,以温之”(《伤寒论后条辨》)。尤在泾曰:“咳者,肺寒气逆也……故加五味子之酸以收逆气,干姜之温以祛肺寒,参枣甘壅不利于逆,生姜之辛,亦恶其散尔”(《伤寒贯珠集》)。因此伤寒邪在少阳,病在半表半里之间,则以小柴胡汤和解少阳为治。若兼有肺寒气逆咳嗽的病证,则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,和解少阳,温肺止咳治之。

《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之 。”方后注云:“咳者,加五味子 、干姜 ……”本证主要为肝气郁结,气机不畅,兼咳者,亦属肺寒气逆,故以四逆散加五味子、干姜,疏肝解郁,温肺止咳治之。临床上肺寒气逆此病机,可致咳喘,故仍可以用小柴胡汤和四逆散加减治疗咳喘。

2.3 温阳化饮,止咳平喘 《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”指出伤寒误用吐下,损伤脾阳,致使水液不能正常输布,停而为饮。饮邪阻逆与胸脘之间,故心下逆满,气上冲胸迫肺或水停中焦障碍气机升降,影响及肺则表现呼吸不利,喘息咳逆等证。苓桂术甘汤适宜于阳虚水饮内停之咳喘。温经通阳,化气利水,从而达到平喘的作用。其他如第71条、第72条、第73条、第74条,五苓散证和茯苓甘草汤证,也可以配合其他方剂,用于有水气的咳喘患儿,化气利水,平喘。

3 变证及调护

《伤寒论》对于咳喘疾病恢复期的治疗也有其独到的见解,第221条、第75条就提供了很好的参考。(1)第221条“……若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕,烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上胎者,栀子汤主之。”为阳明病致喘,误用辛温发汗法后出现烦躁不得眠的变证提供了治疗的思路。(2)而第75条提到的“……发汗后,饮水多,必喘,以水灌之,亦喘”为太阳表证,大汗后,胃气尚弱,暴饮多饮,造成水停之患,内停之水气上射于肺,肺失肃降,而作喘促。这就为临床治疗咳喘的调护提供了依据。

[1]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2]清·尤在泾.伤寒贯珠集[M].上海.上海科技出版社,1937.

[3]清·程郊倩.伤寒论后条辨[M].文明阁刻本,清乾隆九年(1744年).