52例电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的手术配合

卢洁琼， 梁洁勇

随着微创外科技术的提高与发展，电视胸腔镜辅助小切口进行肺癌根治术在国内外已广泛开展[1]。我院2006年12月至2009年12月应用电视胸腔镜辅助小切口行肺叶切除术52例，取得良好效果。现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料

本组男34例，女18例。年龄25～78(平均52.5)岁。肺癌30例，其中腺癌21例、鳞癌9例，均为周围型肺癌；支气管扩张8例；空洞型肺结核7例；萎损肺7例。手术方法：左上肺叶切除18例，左下肺叶切除13例，右上肺叶切除9例，右中肺叶切除4例，右下肺叶切除8例。手术时间80～260(平均180)min。术中出血量100～300(平均180)mL。患者术后住院时间7～15(平均9)d。

2 术前准备

2.1 术前访视 巡回护士在手术前1天到病房访视，了解病情，向患者简单介绍手术设备和手术方式。因电视胸腔镜下微创手术是一项新技术，患者常顾虑手术效果欠佳，从而加重了紧张、恐惧、压抑等心理反应。针对患者的顾虑及个体接受能力，详细介绍手术的适应证及手术方法，列举与传统开胸术的不同之处和成功病例，突出电视胸腔镜辅助小切口进行肺叶切除的优点，以消除患者恐惧心理，使其主动配合。

2.2 手术仪器及器械准备 胸腔镜手术系统1套。专用手术器械1套(30°内镜、抓钳、分离钳、电凝头、剪刀、钛夹钳、小胸腔撑开器、腔镜下组织缝合器等)。采用低温等离子体灭菌备用。

3 手术配合

3.1 巡回护士术中配合 (1) 患者入手术室经严格查对后，在其上肢建立静脉通道，然后协助麻醉医师进行双腔气管插管全身麻醉，采用健肺单侧通气，健侧90°卧位，腋下垫高使术侧肋间增宽，术侧上肢向前平伸。(2)根据手术需要摆好各仪器，正确连接各种电视摄像系统、光源线、电凝系统等并与洗手护士配合将仪器与手术台上的各种连线接好。调节好冷光源亮度、电凝输出功率等。(3)术中保证输液通畅，密切观察病情变化，持续监测心肺功能、监测CO2分压，及早发现病情变化，及时采取相应措施[2]。

3.2 洗手护士术中配合 (1)提前20 min洗手上台准备手术器械，配合手术医师常规消毒术野皮肤，铺无菌巾，与巡回护士配合将各种仪器连接，并检查调试好腔镜的清晰度。(2) 认真配合手术。首先在患者腋中线7～8肋间作1.5 cm切口，置入10 mm trocar及胸腔镜观察胸腔内情况。胸壁切口位置一般根据胸腔内病变部位决定，病变位于肺上叶宜选择腋前线第4肋间切口，病变在肺下叶则选择腋中线第5肋间切口，长6～8 cm，肋间撑开3～4 cm。胸腔镜的冷光源为胸腔内定向照明光源，随手术操作方向追踪定向照明。游离下肺韧带、隔面、胸膜顶的粘连均通过胸腔镜器械完成，利用腔镜器械或加长的普通手术器械在直视下进行肺门血管和支气管的解剖以及纵隔淋巴结的清扫。对肺裂发育好者用电灼切开；对肺裂发育不良者用切割缝合器或用止血钳夹两侧切开，褥式缝合残端。大血管分离关键步骤多在小切口直视下进行，处理肺血管时近心端借助推结器给予缝扎，远端用钛夹钳闭或结扎。标本切除后置于无菌塑料袋完整取出，以防切口种植转移[3]。支气管残端用一次性闭合器(TA30或45)或手工缝合。配合医师在小切口直视下用电凝勾、剪刀清扫肺门淋巴结，纵隔淋巴结多在腔镜和小切口直视双重视野下清扫。(3)关胸前注意肺残面及支气管断端检查，避免支气管胸膜瘘及肺泡胸膜瘘的发生。(4)手术后常规放置胸腔引流管，应妥善固定，注意保持引流通畅。

4 体会

胸腔镜辅助小切口手术创伤小，视野广，疼痛轻，恢复快，疗效可靠，患者住院时间短，切口符合美容要求，目前在临床上获得广泛应用。电视显示屏和小切口直视的交替观察，以及胸腔镜手术器械和开胸手术器械的交替应用，能非常安全地解剖肺门血管和彻底清扫肺门、纵隔淋巴结，在手术出现意外时，可扩大切口进行处理，手术安全性也有保障。但这也给护士术中的手术配合提出了更高的要求，既要具备传统开胸肺叶切除术的配合经验和应对大出血的能力，又要具备微创手术的基本操作技能。术前做好充分的准备，术中器械护士熟练地配合手术，可达到常规开胸相同或更好的治疗效果。

[1] 禹亮，张健，孙大强.电视胸腔镜辅助胸壁小切口肺叶切除术[J].中国微创外科杂志，2005，5(8):616-618.

[2] 夏红香, 徐菁莉, 赵云. 20例气管肿瘤患者的围手术期呼吸道管理[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2010, 2(2):126-127.

[3] 张建, 禹亮, 王巨, 等. 电视胸腔镜辅助胸壁小切口与开胸肺癌根治术比较[J].中国微创外科杂志, 2009, 9(1):33-35.