82例老年胃癌围手术期处理体会

李 淦， 王 欣， 蒋德欢， 宗云强

老年胃癌患者由于其重要脏器的储备功能不足，具有病情重、就诊晚、合并症多等特点。围手术期处理是否合理是影响手术成败的关键因素之一，其对提高患者的手术耐受性，减少术后并发症和降低病死率至关重要。笔者回顾1999年8月至2009年4月收治的82例老年胃癌临床资料，将围手术期的处理总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全组82例，男56例，女26例。年龄65～81岁，平均70.1岁。57例有1种或1种以上的合并症，分别是糖尿病19例，慢性支气管炎15例，高血压病31例。33例出现低蛋白血症、腹水，22例有贫血，2例心功能不全，12例心律失常。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前处理 所有患者入院后都进行常规检查，包括血常规、肝肾功能、胸片、肺功能、腹部超声、心电图等，以了解患者重要脏器的储备功能。积极控制合并症，高血压患者血压控制在140/90 mmHg左右；改善心肺疾病患者的心肺功能；糖尿病患者将其空腹血糖控制在8 mmol/L左右；纠正贫血、低蛋白血症，改善患者全身状况。

1.2.2 手术方式 所有患者均采用硬膜外复合全身麻醉。行根治性全胃切除术12例，近端胃癌根治术20例，远端胃癌根治术29例，姑息性切除术13例，剖腹探查术8例(其中胃空肠吻合术4例)。

1.2.3 术后处理 常规监测生命体征，予以抗感染、维持水电酸碱平衡、营养支持等治疗。同时积极治疗合并症，预防并发症的发生。

1.3 结果

全组病例手术经过顺利，无手术死亡。术后并发症：食管胃吻合口瘘1例，经再手术治愈；胃肠吻合口瘘1例，经保守治疗痊愈；切口感染6例，换药后愈合；切口裂开1例，经清创缝合后愈合；肺部感染8例(均为合并慢支患者)，经抗感染、对症支持治疗后痊愈；5例早期出现肠梗阻，经保守治疗后痊愈；心功能不全3例，血糖升高12例，腹水20例，高血压27例，心律失常9例，经积极治疗后均得到很好的控制。

2 讨论

2.1 术前准备

老年胃癌患者的主要脏器功能和免疫力低下，常并存多种疾病，而且由于自我保健知识的缺乏，就诊时多已处于疾病晚期，一旦发生严重并发症易发生多器官功能衰竭而死亡[1]，术前除了进行胃癌手术的常规准备外，合并症的处理至关重要。

2.1.1 监控心血管疾病 (1)6个月以内有心梗病史者，心功能Ⅲ级以上和严重心律失常应作为手术禁忌证[2]；对合并无症状冠心病患者，一般不作特殊处理；有心绞痛发作患者术前给予镇静剂，口服硝酸酯制剂至术晨；对合并心功能不全者，术前应积极纠正各种不利于心功能的因素，如高热、贫血、电解质紊乱等，同时强心、利尿、扩血管等，待心功能不全被控制后手术。(2)对合并高血压者术前应给予降压药，控制血压在140/90 mmHg左右为宜，如果血压高于180/110 mmHg则应推迟或取消手术。(3)积极处理对血液动力学有影响的心律失常。本组合并心血管疾病的患者经适当治疗后均能如期手术。

2.1.2 防治呼吸系统疾病 术前严格戒烟，使用支气管扩张药物、化痰药，督促患者进行呼吸肌功能锻炼，适当应用抗生素控制肺部感染。本组有8例慢支患者术后出现肺部感染，可能与下列因素有关：(1)患者长期使用抗生素产生了耐药菌株；(2)术前肺功能锻炼不够；(3)患者因疼痛而拒绝翻身拍背，导致呼吸道分泌物坠积。

2.1.3 控制糖尿病 糖尿病可增加手术和感染的风险，但对于老年患者，血糖不宜降得过低，否则易对脑细胞造成损伤，一般控制在5.5～8.3 mmol/L，也有主张控制在8.3～8.9 mmol/L以内者[3-4]；我们选用短效胰岛素控制血糖，同时严密监测血糖，以提高手术的安全性。本组19例合并糖尿病患者术前均得到很好的控制。

2.1.4 纠正营养不良 老年胃癌患者营养不良的发生率可达40%～80%[5]。本组有33例就诊时已有低蛋白性腹水。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且增加手术的风险和术后并发症的发生率及死亡率；针对营养不良的肿瘤患者开展积极的营养支持治疗，可以减少并发症，改善生活质量[5]，增强患者的手术耐受力及机体免疫力[6]。我们在术前对患者进行肠内和(或)肠外营养，以尽快纠正低蛋白血症、贫血、水电酸碱平衡紊乱，但液体总量要控制，并以肠内营养为主。本组患者经过积极的营养支持治疗，术后恢复良好。

2.2 术中处理

对于麻醉方式的选择，我们认为硬膜外复合全麻最为安全，但术中的用药量宜减少，以减轻药物对呼吸功能和血流动力学的不良影响。术中严密监测血流动力学、心电生理学的变化，切忌过量输液以防引起血压大幅波动；监测血糖、肺功能的变化，及时处理应激状况。术中使用抗生素，手术时间超过6 h者抗生素要追加1次。

尽管多数老年胃癌患者就诊时已到疾病晚期，但老年胃癌生长缓慢且以腺癌多见，多能手术切除。随着围手术期处理水平的提高和麻醉技术的进步，越来越多的老年胃癌患者能够耐受根治性胃切除手术[7]。我们认为，不能为了追求根治的效果而忽视疾病的分期及患者身体状况盲目扩大手术范围，主张手术方案个体化。能否行根治术及根治的范围，需根据术前检查的结果、身体状况及耐受能力来定。对未侵犯浆膜或肿瘤范围不超过胃的分区，无第三站淋巴结转移者，尽可能行根治术；对病变范围较大、超出胃分区的胃体癌作全胃切除术；对胃底贲门癌行近端胃大部切除术；对已有腹膜转移、肝转移等远处转移的Ⅳ期患者，宜尽可能切除原发灶，减轻机体的肿瘤负荷，改变机体与肿瘤的比势[8]；对手术耐受差、合并症多、病期晚的患者，应缩小手术范围，以改善生活质量为目的；对有梗阻而肿瘤无法切除者宜行胃空肠吻合以解除梗阻。术中操作应轻柔、熟练，尽量缩短手术时间，减少脏器暴露在腹腔外的机会。切口应视情况行减张缝合。

2.3 术后处理

2.3.1 加强术后监护 (1)术后常规送ICU病房，多参数心电监护以便及时掌控心肺情况；(2)加强呼吸道护理，视病情需要使用机械通气，防治低氧血症和呼吸衰竭；(3)维持血流动力学稳定、水电酸碱平衡，注意输液速度，避免血压大幅波动；(4)注意保暖，维持体温正常；(5)加强术后镇痛管理；(6)对合并糖尿病者术后加强血糖、尿糖及生化检测，及时调整胰岛素用量。

2.3.2 尽早恢复肠内营养支持 小肠的蠕动、消化和吸收功能在开腹术后几小时即可恢复[9]，肠内营养能加快手术创伤对肠黏膜屏障功能损害的修复[10]，术后合理的营养支持可提高机体免疫力，明显减少吻合口瘘的发生[11]。我们在术后24 h开始行肠内营养。首先经空肠造瘘管滴入温生理盐水，患者如无不适，再滴入能全力。第1天1/4瓶加等量的生理盐水稀释后缓慢滴入，根据患者的舒适度来调整滴速，第2天1/2瓶加等量的生理盐水稀释后滴入，第3天开始全浓度滴入并逐渐加量至1000～1500 mL，液体及能量不足部分由静脉补足。肠内营养常见的副作用是腹泻，减慢滴速降低浓度即可预防，营养管一般保留2周左右。

老年患者合并症多，术后并发症发生率高，病死率高，但只要加强围术期的管理，勤观察、多巡视，及时发现和处理合并症及并发症，对老年胃癌一样可以取得理想的治疗效果。

[1] 程爱群，李翔，朱捷，等. 老年胃癌患者的外科治疗和围手术期处理[J].中华胃肠外科杂志，2004,7(2)：130-132.

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