胆囊癌治疗方式与预后

云利峰， 赵建军

胆囊癌是胆囊常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，但因其临床症状、体征不典型，且辅助检查特异性低，使多数胆囊癌病例直至术中及术后病检才获确诊，病期已属中晚期，治疗效果差。Wilkinson[1]统计报道5年生存率仅在5%左右。本文对2000年9月至2009年9月收治的65例胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨各种治疗措施对胆囊癌患者预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年9月至2009年9月共收治胆囊癌患者65例。男14例，女51例；男∶女为1∶2.7。年龄24～82岁，平均年龄67岁。56例合并胆囊结石或胆管结石，11例术前彩超、CT或MRI怀疑胆囊恶性肿瘤可能。临床表现为上腹部疼痛不适60例，其中12例伴皮肤巩膜黄染；乏力，体重减轻1例，术前彩超检查诊断为胆囊息肉或胆囊结石；另4例为体检时彩超检查诊断为胆囊癌，患者无症状。

1.2 治疗方法 65例患者中未手术16例，其中5例因年老体弱，2例因伴发严重心肺功能不全，9例因肝、肺已转移而放弃手术治疗。未手术患者中2例因严重黄疸而行经皮肝穿刺置管引流术，生存期仅3个月；1例患者接受放疗，生存2个月；余13例患者失访。49例行手术治疗，术中探查可疑胆囊癌，行快速冰冻病理检查均诊断为原发性胆囊癌。其中行胆囊癌扩大根治术2例，胆囊癌根治术9例，单纯胆囊切除术33例，姑息性手术和胆管外引流术5例。术后病理：胆囊乳头状腺癌27例，低分化腺癌10例，黏液样腺癌4例，未分化癌4例，印戒细胞癌1例，腺鳞癌2例，鳞癌1例。术后10例患者接受了化疗，方案为草酸铂+5-Fu+甲酰四氢叶酸钙和卡铂+5-Fu+甲酰四氢叶酸钙等(具体方法见讨论)，其中2例因不能耐受化疗毒副作用而放弃化疗，8例完成4～6周期化疗，生存期均超过6个月；3例行放射治疗。 结合临床和病理结果对患者进行Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例，Ⅴ期17例。

2 结果

49例手术患者术后有10例发生并发症，分别是胆漏3例，发生于胆囊癌扩大根治术1例，胆囊癌根治术2例，经引流、抗炎治疗痊愈；应激性溃疡1例；大量腹水4例；切口感染2例，经常规换药痊愈。全组无手术死亡病例。全组65例患者中获随访45例，失访20例，随访率69.23%。4例患者至今存活，其中2例已超过5年(1例为行胆囊癌根治术者，1例为行单纯胆囊切除术加术后化疗者)。3例存活超过2年(1例行扩大根治术，2例行根治术)，1例存活超过1年(胆囊切除术+胆道外引流+化疗)。其余患者的生存期1～24个月不等，中位生存期为10个月。

3 讨论

3.1 胆囊癌的高危因素 对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。我们将下述患者列为高危人群：(1)年龄在50岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女性。(2)胆囊结石直径>3.0 cm。(3)胆囊单发息肉或腺瘤且直径>1. 0 cm，或胆囊腺肌增生症。(4)曾行胆囊造瘘者。(5)Mirizzi综合征。(6)胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍。(7)胆囊萎缩、纤维化或瓷化。(8)胆囊壁局部增厚>5.0 mm。

3.2 胆囊癌分期与手术方式的选择 胆囊癌的治疗目前仍以手术为主，接受根治性手术切除的患者有可能获得长期生存，胆囊癌的手术方式取决于胆囊癌的分期。我们采用的是Nevin分期法：Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊黏膜；Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层；Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层；Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移；Ⅴ期，出现远处转移。

单纯性胆囊切除术适用于NevinⅠ、Ⅱ期胆囊癌，但位于胆囊颈的胆囊癌由于邻近胆囊三角，会较早发生淋巴转移，胆囊颈部癌术后复发率也显著高于胆囊体、底部癌。因此，对位于胆囊颈、胆囊管的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌不能仅仅单纯切除胆囊，而应与Ⅲ期一样行胆囊癌标准根治术(完整切除胆囊+胆囊床2 cm以上的肝脏楔形切除+肝十二指肠韧带骨骼化)[2]。

对于Nevin分期IV、V期的进展期胆囊癌的治疗方式仍在争论之中。本手术组中有3例肿瘤对周围侵犯较小，我们仍实施了根治手术，但此3例患者的生存期并未明显延长，考虑可能为远处微小转移灶无法切除所致[3]。Klebl等[4]研究显示不提倡对进展期胆囊癌行根治性手术治疗甚至不提倡手术治疗。我们也认为，IV、V期胆囊癌患者全身情况通常较差，尤其是出现梗阻性黄疸时，患者的肝功能较差，而根治性手术创伤大，会使患者的肝功能进一步恶化，加速患者的衰竭死亡，建议采用肝穿刺和内镜技术解除晚期梗阻性黄疸等姑息治疗方法，或能延长患者的生存时间。

3.3 化学治疗 胆囊癌对化疗相对不敏感，迄今仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案，但与其他辅助治疗措施联合应用，可以改善患者的预后，常用以5-Fu为主的化疗药物。我院采用草酸铂100 mg/m2，iv，d1；5-Fu 500 mg/m2，d1～2；甲酰四氢叶酸钙200 mg/m2，d1～2；28天1周期，共4～6周期。或卡铂300 mg/m2，iv，d1；5-Fu 400 mg/m2，civ，d1～4；甲酰四氢叶酸钙25 mg/m2，iv，d1～4；28天1周期，共4周期。Patt等[5]报道口服Capetabine(希罗达)对无法切除的胆囊癌有效，中位生存期为9.9个月。本组8例患者完成4～6个周期化疗，生存期均超过6个月。

3.4 放射治疗 胆囊癌对放疗有一定的敏感性。术后放疗对抑制肿瘤生长、止痛及减少局部肿瘤复发均有好处。我们采用直线加速器局部照射，每周照射5日，每日1次，每次为1.8～2.0 Gy，总剂量达到30～40 Gy。本组共3例接受了放疗，1例未手术，2例为单纯胆囊切除术后患者，生存期无明显改善。因为病例数少，尚不能说明问题，有待不断总结和积累经验。

3.5 其他 因肿瘤患者均有不同程度的免疫功能低下，免疫治疗可以提高机体免疫能力。中医中药治疗对于患者恢复体质及提高抗病能力也有较好的效果。近年来，随着分子生物学的迅猛发展，肿瘤的基因治疗正逐渐发展成为肿瘤治疗的一种新的手段，具有广阔的应用前景。

总之，综合治疗是目前胆囊癌临床治疗中的选择。早期胆囊癌缺乏特异表现，同时缺乏特异性检查，且预后较差，我们更应重视从病史、体征、辅助检查等多方面、多角度进行分析，以期早诊早治，改善患者生存质量，提高生存率。

[1] Wilkinson DS. Carcinoma of the gall-bladder：an experience and review of the literature[J]. Aust N Z J Surg，1995，65(10)：724-727.

[2] 张柏和，易滨，张宝华，等.手术方式与胆囊癌预后的关系分析[J].消化外科，2003，2(3)：274-276.

[3] 朱爱军，石景森.胆囊癌的扩散方式及手术治疗[J].肝胆外科杂志，2004，12(4)：317-319.

[4] Klebl F，Endlicher E，Kullmann F.Palliative therapy in cholangio-and gallbladder carcinoma[J].Z Gastroenterol，2006，44(7)：587-598.

[5] Patt YZ，Hassan MM，Aguayo A，et al.Oral capecitabine for the treatment of hepatocellular carcinoma，cholangiocarcinoma，and gallbladder carcinoma[J].Cancer，2004，101(3)：578-586.