乳腺癌外科的治疗进展

徐晓明， 唐金海

1894 年，美国Halsted对乳腺癌的治疗奠定了乳腺外科的治疗原则和基石， Halsted 理论是以后60余年全世界乳腺癌外科的治疗经典，是整个现代肿瘤医学发展的里程碑。经过100多年的发展，乳腺癌外科已走上规范化综合治疗之路。

目前，我国乳腺癌的发病率依然呈不断上升趋势，循证医学的理念正日益变革着乳腺癌基础与临床的研究和治疗模式。乳腺癌的防治策略已从20 世纪的“寻找和消灭”(seek and destroy) 逐渐演进到21 世纪的“靶点与控制”(target and control)；乳腺癌外科也从单纯根据解剖学原则决策手术方案，逐渐发展到在深入理解肿瘤生物学特性的基础上进行以手术为中心联合放疗、化疗、生物基因等多学科合作的规范化综合治疗。系统性安排并指导个体化治疗成为当前乳腺癌外科的治疗特点；从最大能耐受度到最小有效度的治疗转变是目前乳腺外科的治疗原则；而微创化、个体化、人性化治疗是乳腺癌外科的发展方向和趋势。乳腺外科日新月异的进步不断地改变着许多传统的治疗方法，不仅明显提高了乳腺癌的治愈率，同时也大大改善了患者术后的生存质量。

1 乳腺癌区域局部治疗的研究进展

乳腺癌外科在经历了肿瘤的单纯切除阶段，肿瘤的扩大根治阶段，肿瘤合理切除的保器官功能阶段三大革命性的技术飞跃后，已步入微创手术时代。在欧美国家，50%～75%以上的乳腺癌患者首选的治疗方式是保乳手术。保乳治疗的基本策略是通过手术将区域癌灶切除, 再运用放射治疗杀灭残存的癌细胞。外科手术按个体化原则实施, 最大限度地保留乳房, 保持美观, 保全功能，并根据前哨淋巴结活检的结果加或不加腋窝淋巴结的清扫(双保)。保乳治疗(BCT)的目的在于：(1)获得与乳腺癌根治术相同的生存率；(2)术后复发率与乳房切除手术相似；(3)保留的乳房具有一定的美容效果；(4)提高患者生存质量。保乳手术的适应证是：患者有保乳愿望，乳房有适当体积，术后能够保持外观效果；临床Ⅰ、Ⅱ期，或Ⅲ期经术前化疗降期后的患者。目前保乳手术标准的改变主要有：对于导管内癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)和浸润性小叶癌患者，即使为非单发病灶，如果能达到切缘阴性，行保乳治疗加放疗仍为合理的治疗方式；如果新辅助化疗效果明显，肿瘤明显缩小甚至消失，即使是局部晚期乳腺癌(LABC)或是Paget’s病，仍可在有效降期后并在完善的术后辅助治疗手段下行保乳手术；对于中央象限乳腺癌，可在乳头、乳晕锥状切除后行Ⅱ期乳头、乳晕成形，提高保乳治疗乳房外形效果。

如何评估及提高保乳手术的疗效是目前乳腺癌外科研究的热点之一。BCT后同侧乳房复发(IBR)与以下三个因素关系密切：(1)广泛导管内癌成分(extensive intraductal component EIC)；(2)年龄在35岁或40岁以下年轻乳腺癌患者。(3)pT3、切缘阳性。EORTC-10853试验的多因素分析显示保乳手术后局部复发的高危因素包括：年龄≤40岁，肿瘤组织分化差，手术切缘不明确，术后未接受放疗。

EIC是指浸润性癌组织中或周围的DCIS结构,并超过整个肿瘤体积的25%以上，因其多中心性(异象限)或多灶性(同象限>5 mm)的特点常伴有微小浸润灶(≤2 mm)，局部手术易致癌残留，EIC 阳性的肿瘤5 年局部复发率可达15%，而EIC 阴性者只有1%，故一度认为是保乳手术的禁忌证。但近年研究显示[1]，组织学类型与局部治疗方案的选择无关，唯一与局部治疗方式选择有关的组织学特点是浸润性导管癌伴EIC，EIC 阳性的乳腺癌更难得到阴性切缘，若多次扩切阳性应放弃保乳手术，但在保证切缘阴性的前提下仍可获得较好的局控率。因此认为,只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌, 均可进行保乳手术。

2009年St.Gallen会议报告，35岁或40岁以下年轻乳腺癌患者BCT后IBR较其他年龄段患者显著增加。单因素分析显示，年轻患者伴随更多的不良因素，如肿瘤较大、广泛导管内癌成分、高分级、组织分化差、切缘阳性或再次切除以及容易携带乳腺癌易感基因BRCA1/2的突变等。多因素分析显示，年龄和瘤床加量照射是年轻患者IBR的独立预后指标。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)22881/10882试验对5 569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳术后局部复发情况进行了研究，中位随访5.1年的结果显示，与40岁以上患者相比，40岁以下乳腺癌患者局部复发率明显增加，而对瘤床进行加量照射可将40岁以下患者的局部复发率从20%降至10%。目前认为，年龄是乳腺癌的不良预后指标，而非BCT和乳房切除手术的预测指标。年龄越小或预后越好的患者，其IBR累积风险越大，越倾向于接受乳房切除手术。

切缘阴性是保乳的首要条件。肿瘤边缘细胞的生物学形态对局部复发的影响最为关键，切缘镜检癌细胞阴性的再发率仅为2%～8%[2]。目前通常要求切除肿瘤周围约1～2 cm正常组织，由于无论何种范围的局部切除(必须切缘阴性) 都不影响远处转移率与总生存率，因此现在更流行不切除皮肤、更小范围的局部切除术加术后45～50 Gy的全乳放疗，但边缘切除多少正常组织是合理的尚无定论，若保证镜下阴性切缘达2 mm以上，5 年的局部复发率就可以控制在5%以下[3]。2009年St.Gallen会议共识，对导管内癌切缘距离要求为2 mm，同时不能忽略病理处理中的不确定性和肿瘤生物学异质性。100%的专家认为若切缘有浸润性癌或导管内癌必须行再次扩大切除，而切缘存在小叶原位癌时则不需要扩大切除。对于导管内癌切缘距离小于1 mm时是否须行扩大切除，专家意见不一致。在2010年ASCO会议上，法国Geffrelot等报道了对4 832例接受BCT加术后放疗的乳腺癌患者进行调查，结果显示，原发病灶完全切除的条件是阴性切缘达1 mm，而切缘是浸润性癌还是原位癌对局部复发无影响。这为安全切缘和乳房美观度提供了理论支持。保证切缘阴性是降低同侧乳腺癌局部复发率的重要步骤，术后放疗是控制局部复发的关键步骤。保乳术后行全乳放疗可以明显减少术后的局部复发和同侧乳腺第二原发癌。目前，保乳术后的放疗主要采用三维适形及调强技术，可使对靶区的照射更均匀、对周围组织的影响更小。NSABPB-06试验结果提示，行单纯肿块切除术的局部复发率为35%，而肿块切除+术后放疗的局部复发率仅为12%，而且其腋窝淋巴结复发率也明显低于单纯手术组。

乳腺癌保乳手术后存在两种局部复发方式：一种是癌前病变或癌细胞残留导致的真复发(TR),另一种是病理组织类型或肿瘤部位均不同的新原发病灶(NP)。Truong等对6 020例患者回顾性分析发现，保乳治疗后NP患者中位复发时间(6.3年)明显长于TR 患者(4.7年) (P=0.001)，两组患者无远处转移生存率(DRFS)和总生存率(OS)差异均无统计学意义[4]。NSABPB-06试验20年的随访结果显示，腋窝有转移的病例同时接受放疗和化疗，20年局部复发率为14.3%，而12年时局部复发率仅为5%。NSABP的另一项报告显示,局部切除后不放疗的局部复发率为28.9%,而联合放疗后为7%。

决定治疗成功与否的另一因素是患侧乳房治疗后的美观程度，乳房外形的保持可借助整形外科手术,在腋淋巴结清扫时即刻行Ⅰ期重建，如背阔肌肌瓣转移或腹直肌肌瓣转移等。近期有研究显示,保留乳头乳晕复合体的乳房切除术(NSM)与标准乳房切除术(MT)的肿瘤安全性相似，而美容效果改善,两者10年局部复发率(8.9%对7.6%)、无病生存率(83%对83%)及总生存率(88%对86%)均无显著性差异，因此NSM有望替代MT。

新辅助化疗(NAT)在乳腺癌治疗中的应用提高了保乳手术率，并使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌降期，进而使这部分患者的保乳治疗成为可能。同时，新辅助化疗联合曲妥珠单抗的较高的pCR率与其有效抑制乳腺癌干细胞的增殖及侵袭有关。2009年12月第32届SABCS会议上，韩国Lee等介绍了对242例新辅助化疗后行保乳手术加放疗患者的情况，中位随访56个月，术前正电子发射体层摄影(PET)检查均发现淋巴结阳性，经多因素分析显示新辅助化疗后行保乳手术加放疗可降低淋巴结阳性患者的同侧乳房复发(IBR)和LRR。EORTC10902和NSABPB18研究证明，NAT能明显提高保乳手术的治疗率(分别提高13.2%和12.2%)。NSABPB18随访6年保乳术前化疗和术后化疗同侧复发率分别为7.9%和5.8%，二者差异无统计学意义。需要注意的是，NAT后BCT须进行术前肿瘤病理、大小、范围(多灶性或多中心性、微小钙化灶)，对侧乳腺、腋淋巴结转移，NAT疗效(肿瘤大小和退缩模式)，术后手术切缘及距离等综合评估，术后应严密随访。

至2010年，全世界共报道包括NSABP、EORTC试验10801(欧洲癌症研究与治疗组)、MilanⅠⅢ试验(意大利米兰癌症研究所)、法国的Institute、 Gustave-Roussy、丹麦的Danish和NCI等共6项保乳治疗的前瞻性、多中心随机临床试验, 对保乳手术与根治性手术进行了比较，发现保乳手术组的8～10年局部复发率为4%～20%，根治术组为2%～9%，但保乳手术组+放疗后的局部复发率可降低至与根治术相同或略低水平。现在，保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的标准治疗模式。近年来, 保乳手术在美国占全部乳腺癌手术的50%, 早期乳腺癌的75%～85%；日本为40%～60%，香港为30%，新加坡为70%～80%，而我国仅占10%～20%。随着人们对乳腺癌认识的逐渐深入，对美的追求愈加强烈, 以及医学治疗手段的更新和逐渐完善, 尤其是放疗设备及技术提高, 新的化疗药物问世及优选化疗方案的应用, 全球范围内乳腺癌治疗协作组大规模的循证医学研究结论等诸多因素决定了保乳手术无论从外观、功能、疗效各方面已成为现代乳腺癌外科的发展趋势。

2 乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展

前哨淋巴结活检(sentonel lymph node biopsy,SLNB)技术是乳腺癌外科治疗历史上的一次革命。2009年St.Gallen乳腺癌大会共识SLNB成为临床腋淋巴结阴性患者腋窝处理的金标准。时至今日，除T4d期外不为乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求了，这也意味着如果不按医疗原则和临床标准行医以后还可能面临司法风险。

SLNB的目的就是使医师有可能选择性地切除那些最有可能发生肿瘤转移的腋窝淋巴结，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)并对ALN的状况作出评估。SLN比ALND标本病理学检查判断淋巴转移更敏感、更可靠，ALND标本常规病理学检查时，对每个淋巴仅作1～2个切片，淋巴结的大部分组织未被检查到，这样很容易遗漏微小的转移灶。相反，在行SLN病理检查时，组织经连续切片，印片细胞学方法(TP)同时加用免疫组化染色(IHC)，逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)分析，更可检出ALND常规检查无法发现的直径<2 mm的隐匿微转移灶(MM)，检出率较常规方法提高10%左右，个别可达52%，从而为临床更准确切除腋淋巴结，更精确分期和判断预后提供依据。

研究表明，SLNB切除的前哨淋巴结明显较ALNB 切除的非前哨淋巴结更具有转移性，SLN经HE染色病理检查和免疫组化检测为阴性者，非SLN肿瘤累及的可能性小于0.1%。因此，用SLNB替代ALNB并指导术后放化疗更趋合理。

新辅助治疗(PST)可使20%～40%患者的腋窝降期，PST后SLNB可能使这些患者避免接受腋清扫术。一项荟萃分析结果显示，新辅助化疗后SLNB的成功率为90%，敏感性为88%。目前认为对于临床腋淋巴结阴性患者，PST后SLNB是指导腋窝处理的准确技术。

乳腺癌前哨淋巴结研究的最新进展：(1)腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，前哨淋巴结活检可以替代腋窝淋巴结清扫并能准确评估腋窝淋巴结状态，达到精确分期。(2)前哨淋巴结活检阳性时应进行腋窝淋巴结清扫。(3)浸润性乳腺癌前哨淋巴结微小转移是乳腺癌生存率的预后指标，孤立肿瘤细胞(ITC)具有更好的预后。(4)前哨淋巴结活检微转移阳性时行ALND或采用选择性放疗替代腋窝淋巴结清扫以更好地保留上肢功能，对孤立肿瘤细胞可按腋窝淋巴结阴性者处理，但尚有争议。

目前国际上有8项大型的关于乳腺癌前哨淋巴结的前瞻性随机对照临床试验：(1)NSABP-B32：论证临床腋下淋巴结和SLN均阴性的患者行SLNB或ALND后(单独SLNB和SLNB+ALND)在局控率、总生存率和无病生存率上的差异。共5 611例，97%的患者至少检出1枚SLN，其中SLN阳性转移率26%。ALND后发现SLNB假阴性率9.7%。仅SLN阳性占61.5%，腋窝外SLN阳性者只有0.6%。2010年ASCO会议报告，对3 989例临床腋下淋巴结阴性者行单纯前哨淋巴结切除(SNR)疗效和SNR+ALND相同，两组在OS、DFS及局控率方面均无显著性差异。(2)ACOSOG Z0010：SLN中微转移的意义。对早期乳腺癌SLN阴性者免行ALND，仅进一步研究淋巴结和骨髓微转移的情况，SLN阳性者做ALND或进入Z0011试验。(3)ACOSOG Z0011：早期乳腺癌单纯行SLNB是否能替代ALND。SLN阳性者随机ALND或不。2010年ASCO会议报告，与仅行SLNB者相比，ALND并未改善局部淋巴结转移乳腺癌的5年OS率、DFS率及局控率。(4)EORTC-10981：比较SLN阴性者免行ALND与SLN阳性者分ALND或术后放疗两组治疗的长期无病生存率和总生存率的差别。(5)ALMANAC: 比较临床腋淋巴结阴性者随机分组行SLNB或 ALND的效果，早期结果显示SLNB生活质量高。SLNB成功率为 96.1%，准确性为 97.6%，假阴性率为6.7%。(6) CBCSG-001: SLN中有微转移者免行ALND的情况。中位随访50个月，SLN阴性患者与隐性转移患者的DFS率分别为91.6%和93.9%(P>0.05),总生存(OS)率分别为97.4%和98.0%(P>0.05)。(7)SNB185：SLNB组与ALND组有相同的腋淋巴结阳性率。(8)MIRROR研究：是第一项评估乳腺癌SLN微转移和孤立肿瘤细胞(ITC)的预后意义的回顾性分组研究。2 628例患者SLN的病理诊断为pN0(i-)、pN0(i+)或pN1mi。2010年ASCO会议报告，对于未接受辅助治疗的患者，ITC和MM都是独立预后指标，二者对预后的影响等同，且均可从辅助治疗获益。上述这些试验的最终结果必将对SLNB 的临床意义作出更权威的诠释。

3 对不能触及肿块的乳腺癌的研究进展

早期乳腺癌较隐匿，尤其是临床乳腺触诊阴性的患者仅以X 线钙化为主要甚至是唯一征象，许多原位癌也因此而被发现。美国的乳腺癌中12%～15%为DCIS，而其中90%的病例是由钼靶拍片发现的，乳腺钼靶片的应用已使新发现乳腺癌病例的病期构成发生了变化，DCIS 如果不治疗最终会发展成浸润性癌，而DCIS 本身20 年的相对生存率可达97%。乳腺X 线恶性钙化经病理证实，多数为DCIS、DCIS 早期浸润、导管浸润癌或小叶浸润癌，随着不可触及肿块乳腺癌检出的增多，在避免过度治疗的前提下，如何准确定位病灶，如何准确合理地清除病灶并有效治疗，是乳腺外科医师面临的一个新课题。

临床触诊阴性的乳腺癌治疗目前已取得较大进展，运用全数字化平板乳腺机(full field digital mammography，FFDM)为乳腺癌恶性钙化病灶施行术前实时三维立体定位。FFDM定位后施行根治性手术，方法新颖、准确、有效，其单发外局限性恶性钙化的乳腺癌是保乳手术的最佳适应证之一。我院近年来对61例未扪及肿块的乳腺恶性钙化灶患者行术前FFDM坐标法三维立体定位的保乳手术，准确率100%(61/61)，敏感性100%[5]。术中根据坐标法三维立体定位病灶位置，沿定位导丝切开腺体后仔细寻找并确认美蓝注射染色的点状标记和导丝标记，以其为中心作局部扩大切除术，包括病灶周边1.0～2.0 cm的正常腺体, 标本离开手术野前用缝线作定位标记，术中经FFDM复检摄片，确认钙化病灶已完全、完整切除，然后将所切除的标本连同切缘一起送术中快速病理检查并确保切缘阴性。腋窝淋巴结清扫则另取腋窝皱襞切口进行，保乳手术的腋窝淋巴结清扫范围包括LevelⅠ、LevelⅡ水平，前哨淋巴结阴性者予免行腋窝淋巴结清扫，阳性者仍主张行全腋窝清扫。术后中位随访58个月，1例远处转移，无局部复发者。对触诊阴性仅为单发恶性钙化的乳腺癌患者在FFDM坐标定位下行保乳手术，是联合影像学的乳腺微创性手术，是对保乳技术的进一步补充和完善，是保乳治疗的新思路、新途径和未来发展的方向之一。

4 乳腺癌外科开始迈向微创化、无创化

微创化的基本宗旨是既要清除肿瘤病灶，又要保护组织器官和恢复功能，具有创伤小、间接性及微观性的特点。其目的是以最小的创伤或侵袭获得最大的外科治疗效果。

目前，腔镜技术以其微型化的手术入路和微手术创伤使它在乳腺癌治疗特别是早期乳腺癌治疗中脱颖而出，具有较好的运用前景。乳腔镜应用腔镜器械可以完整切除各个部位的乳腺肿块或行乳腺区段切除，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术是完全不同于传统腋窝淋巴结清扫的一种方法,用乳腔镜吸脂后,腋窝部位放入Trocar,充起气腔,使腋窝变成网样结构的空腔,而淋巴结就像悬挂在网上,通过器械很容易完成操作。

2009年12月第32届SABCS会议报道了乳腺癌微创或无创治疗的最新进展，如日本Hokkaido大学医院Takahashi等报道运用射频消融治疗 (RFA) 小乳腺癌(直径<1.5 cm) ，Furusawa等介绍了磁共振引导下的超声波治疗( MRgFUS) 早期乳腺癌的研究。RFA是在超声引导下，将带鞘电极针刺入肿瘤组织内部，射频波产生的高温使电极周围组织凝固坏死。MRgFUS为无创治疗，通过超声波聚焦的量能杀灭癌细胞。另外组织间激光治疗(laser interstitial therapy)、冷冻治疗(cryot herapy)、组织间放射治疗(interstitialradiot herapy)等，各种乳腺癌的微创治疗方法都具有技术上的可行性，但实际应用仍处于探索阶段。治疗范围的精确定位、治疗区边缘癌残留、消融术后的脂肪坏死与癌肿难以区分等问题均有待于进一步研究。

5 乳腺癌Ⅰ期重建成形进展

保乳手术强调在保证局部切除彻底性的同时，注意保持形体美观和功能。在改善预后的同时注重生存质量，是现代乳腺癌外科治疗策略的重大变化。保乳术的切口设计及切除乳腺组织的量对术后乳房的形态影响最大，患侧乳房美观度按JCRT标准可分为：优秀，患侧与健侧乳房相似；好，患侧与健侧乳房有细小差别；一般，患侧与健侧乳房有明显差别；差，患侧乳房出现较严重的并发症。

我院近年对保乳手术患者重点施行广基带血管腺体组织瓣Ⅰ期乳房内成形术[5]，术后乳房均无明显萎缩变形，两侧乳头基本对称，乳房美容效果满意。按JCRT标准，达优率86%，Compliance差值1.5 cm，尤其适用于国人较小的乳房。具体操作是：根据病灶投影位置和皮肤张力线(Langer’s line，朗格线)确定切口位置和形态，乳腺上半部肿瘤采用平行于乳晕边缘的弧形切口或腋下皱襞线切口，乳腺下半部肿瘤行放射状切口。对于以乳晕边缘的弧形切口能够彻底切除钙化癌灶的病例，病灶≤3 cm范围或无皮肤侵犯者，无论病灶位置何在，均沿乳晕线取以乳头为中心的乳晕弧形切口。前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫者均沿腋窝皮肤皱襞另行平行于腋折线的斜切口，以保证乳房外形达到最佳美观度。病灶切除后，设计广基带血管蒂腺体组织瓣作为填充材料实行Ⅰ期乳房内成形术。如果乳房较小则游离范围应稍大，下方于乳腺后间隙显露胸大肌筋膜，在其与腺体之间进行潜行游离制作成大小适用的广基带血管蒂腺体组织瓣。操作中对提供乳房深部腺体和乳头乳晕血供的血管、神经予以保护，避免制成的腺体组织瓣术后发生坏死和乳头、乳晕的感觉缺失。广基带血管蒂腺体组织瓣制作完成后水平位顺时针或逆时针方向转移，充填至缺损区，尽量与残存乳腺交插对接使其外形自然。

目前乳腺癌术后乳房再造与成形术的进展主要包括：乳腺癌术后双侧乳房统一塑形、保留皮肤的乳房切除术(SSM)，保留乳头乳晕乳房切除术(NSM)，人工材料乳房再造术等。在2009年12月第32届SABCS会议上，韩国Kang等报道了行NSM患者的5年DFS为88.2%，认为，有乳腺切除指征的患者选择NSM 手术治疗符合肿瘤学处理原则,即使出现乳头乳晕复合体(NAC)局部复发，经局部治疗后这种复发并不影响患者的预后，NSM 手术使患者获得了更好的美容效果，可替代SSM 手术。乳房重建与成形的目的是为了矫正乳腺癌术后的乳房及胸壁畸形，达到生理和心理的双重治疗目的。

6 学科渗透和学科协作是乳腺癌外科规范化综合治疗的体现

乳腺癌的发生、发展是一个非常复杂的系统事件。当今，任何单一学科都不能单独完成整个治疗过程，乳腺癌疗效的提高有赖于多学科综合治疗的实施。手术可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率，减少复发率。化疗、放疗、内分泌治疗和生物基因治疗、分子靶向治疗可进一步减少复发和死亡，提高生存率。基因芯片、基因组学、蛋白组学以及临床预后指标检测有助于确定辅助治疗的力度和判断预后，也为乳腺癌的分子研究提供了更直观、更精确的工具。

近年来，乳腺癌辅助治疗的研究进展很快， 2009年12月SABCS会议认为：乳腺癌的靶向治疗和个体化治疗是今后的研究方向，基因和生物标志物的研究是个体化治疗的基础。生物靶向治疗方面，对于HER2阳性可手术乳腺癌，应用曲妥珠单抗辅助治疗1年已成为标准治疗。NCCTG N9831研究提示，在化疗期间，患者在完成蒽环类化疗后，采用紫杉类联合曲妥珠单抗化疗的疗效更好。与序贯使用相比，联合使用可进一步降低患者的复发风险。依据入选患者总数超过13 000例的四大临床研究(NSABP B-31、NCCTG N9831、HERA和BCIRG 006)结果，曲妥珠单抗可使早期乳腺癌患者复发风险降低36%～52%，死亡风险降低33%，不同亚型的HER2阳性患者均能获益。曲妥珠单抗与铂类、多西他赛、长春瑞滨、多柔比星、紫杉醇等药物有协同或相加的抗肿瘤作用。

三阴性乳腺癌(TNBC)约占全部乳腺癌的12%～20%。PARP1抑制剂 BSI-201联合吉西他滨及卡铂(G/C)与单用G/C相比，BSI-201+G/C 能够提高晚期TNBC患者的临床获益率、中位PFS率及OS率。分子靶向治疗的进展将推动个体化治疗进程，使患者在获得最大生存益处的同时，承受最小的不良反应。

乳腺癌的内分泌治疗领域。有关芳香化酶抑制剂的最新数据，包括依西美坦的两项研究(TEAM研究和IES研究)的2009年最新结果。TEAM研究初始使用依西美坦与他莫昔芬后序贯使用依西美坦，最新研究结果显示初始使用依西美坦5年与序贯使用5年在无进展生存和总生存方面两组均无显著差异。IES研究报告了长期随访91个月的最新数据，他莫昔芬序贯依西美坦5年治疗较单用他莫昔芬5年能够改善无进展生存和总生存率，停药后这种保护作用仍存在且总生存方面也持续获益。

生活质量的辅助研究显示，唑来膦酸或许能够使肿瘤缩小，或减少早期的乳腺癌的复发。ABCSG-12研究和ZO-FAST研究显示，唑来膦酸可预防骨丢失。ABCSG-12研究显示唑来膦酸显著降低乳腺癌的复发风险，这可能与其抑制血管生成并激活免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤有关。

7 乳腺癌外科学的展望

2010年ASCO大会的主题是“革新提升质量(Advancing Quality through Innovation)”。在不断提高疗效的前提下，力求保存功能，提高生存质量是现代乳腺癌外科的发展方向。在今后一段相当长的时间内, 外科手术仍是乳腺癌治疗的基本手段，放疗、化疗、分子靶向治疗、生物基因治疗等综合治疗手段将使乳腺癌亚临床病灶及播散转移的控制成为可能。而如何体现肿瘤治疗中局部治疗与全身治疗的统一，生存时间与生存质量的统一，根治与功能兼顾，仍是亟待探索与完善的课题。乳腺癌外科将在功能肿瘤外科、微创肿瘤外科、修复与重建肿瘤外科的进一步发展中发挥更大的作用。可以预测，在不久的将来，分子生物学、基因遗传学的进展将彻底变革乳腺癌外科的理论与实践。

[1] 邵志敏,余科达.乳腺外科的发展趋势[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3): 252-254.

[2] Smitt MC,Nowels K,Carlson RW,et al. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57 (4) :979-985.

[3] 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2005：171-192.

[4] 张保宁,张慧明. 乳腺癌外科治疗研究进展:第32届圣·安东尼奥乳腺癌研讨会报道[J].中华乳腺病杂志(电子版),2010, 4(1):51-57.

[5] 唐金海,徐晓明,郑凯尔,等. 未扪及肿块的乳腺癌病灶定位与手术方法[J]. 中华肿瘤杂志,2009,31(4):305-307.