吻合器痔上黏膜环切术治疗老年痔143例

浙江省新昌县人民医院肛肠科（新昌312500）单剑锋，刘纪炎，杨 帆

老年人的Ⅲ、Ⅳ期痔极常见，吻合器痔上黏膜环切术（PPH)术后并发症也较多而持久。2007年2月—2009年2月我们应用PPH治疗老年痔143例，现报告如下。

1 一般资料

本组143例，男85例，女58例;年龄60～82岁，平均68岁。内痔83例，混合痔60例。伴肛裂20例，肛乳头纤维瘤11例，血栓性外痔21例。病史最短20 d，最长38年，平均为2年。伴高血压病72例，冠心病49例（经冠脉造影确诊27例），糖尿病9例，脑梗死后遗症3例，肝硬化代偿期1例。

2 方法

术前相关专科会诊治疗并存病基本稳定，其中高血压病药物控制血压在140/90 mmHg以下，冠心病无明显心律失常，心功能Ⅱ级以内，糖尿病血糖餐后控制在10 mmol/L以下，空腹7.5 mmol/L以下。

采用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的PPH吻合器。术前晚用复方聚乙二醇电解质散剂2盒，兑4 000 mL清水冲服。臀高俯卧位，腰麻。做单荷包缝合，切除痔核上端直肠黏膜，吻合后吻合口至少在齿线上3 cm。常规在左位、右前及右后痔动脉区预防性缝合[1]，检查吻合口，止血。女性患者在击发吻合器前常规检查阴道后壁。对于明显的外痔和血栓性外痔，击发后给予外痔剥离。术后予长凡士林纱布置入吻合口压迫，留尾端肛门外，48 h后拔除。

3 结果

本组手术时间15～35 min，平均20 min。手术过程顺利，无大出血及麻醉意外等。内痔回缩均有效，外痔回缩有效率63.4%。平均术后住院6 d。

术后吻合口迟发性出血3例(2.1%)，发生于术后7～14 d，均需手术止血。术后大便带血或便时滴血63例(44.1%)，给予换药及痔疮栓塞肛后情况好转。术后肛门疼痛75例(52.4%)，平均疼痛时间7 h（2～48 h），需曲马多针止痛11例(7.7%)。术后尿潴留53例(37.1%），其中11例需留置导尿管。术后大便失禁3例(2.1%)，平均6 d后恢复。未发生直肠阴道瘘、盆腔感染等严重并发症。

4 讨论

由于老年人细胞、器官、组织的结构与功能逐年老化，适应力减退，抵抗力下降，发病率增加。往往有一种或多种并存病，如高血压、冠心病及糖尿病等。术前检查要完善，严格掌握手术适应证，手术前会诊，加强治疗，稳定并存病后再制定手术方案，术中术后注意心脑血管意外。

吻合口迟发性出血多发生于术后7～14 d。本组3例中有2例发生于出院后，出血量多，出血前无明显征兆，为排便时喷射状出血，并杂有凝血块，出血量达200～500 mL，伴晕厥。原因多为术后吻合钉部分脱落而吻合口尚未完全愈合，排便时吻合口撕裂出血，出血后血液积聚于直肠腔内或直肠乙状结肠交界处，形成凝血块，待积存一定量后引起患者便意，排出鲜血及凝血块，应立即在麻醉下行缝合止血术。也有少数病人仅见直肠腔内大量凝血块，未见活动性出血处，可能因为撕裂处由于自身凝血机制已自行止血，此时应清理凝血块，在可能出血处缝合，切不可存侥幸心理不作处理，增加再次出血机会。术后应给与预防感染治疗，适当应用止血药物。另术前凝血机制异常患者，应做好必要的术前准备，避免术后大出血的发生。建议术前常规肠镜检查，以排除潜在结直肠病变出血可能。

大便带血或便时滴血多发生于术后2～5 d，出血量少。原因多为患者术后较早排便或直肠粪嵌塞，排便时直肠肛管内压力增高，吻合口或外痔切口擦伤，便后能自行停止，可应用普济痔疮栓或太宁栓塞肛止血。因老年人常有血黏度异常之虞，一般不主张应用全身凝血药物。

PPH术后轻微疼痛，可能为术中扩肛器放置时过度扩张肛管所致。如疼痛较明显，可能为术中荷包距齿线较近，术后吻合钉刺激齿线附近感觉神经。因此，术中扩肛器放置要温柔，术中荷包位置相当重要，应距肛3 cm左右（太高则悬吊效果不佳，操作不便）。混合痔患者外痔回缩率并不高（63.4%），老年患者往往在有明显脱出物后才来就诊，PPH术后修理外痔及皮赘就颇为重要，齿线下操作后术后疼痛明显。美辛唑哃红古豆醇酯栓应用，可以很好地减缓疼痛，红古豆醇酯有中枢镇静作用和外周抗

胆碱作用，用于各种疾病所致痉挛性疼痛，对肛肠疾病术后所致痉挛性疼痛有较佳疗效，但老年人要节制使用。

尿潴留本身为腰麻术后常见并发症，为麻醉剂所致脊髓初级排尿中枢活动障碍或抑制，不能形成排尿反射所致。肛肠病术后更为常见，发生原因可能为术后肛门部疼痛刺激所致。老年男性一般前列腺增生较常见，增大尿潴留的发生概率及严重程度。可予膀胱区局部热敷，但如术后6 h左右仍不能排尿，应早期留置尿管。

大便失禁发生率较低，但对患者困扰较大。本组2例为术后便时肛门疼痛，患者不能及时排便出现直肠粪嵌塞所致。予手法解除粪嵌塞并予开塞露灌肠后好转。另1例为吻合口感染所致，抗感染治疗及温水坐浴并作肛门锻炼后好转。老年人肛肠环松弛，易致大便失禁，需早期解除诱因。

直肠阴道瘘、盆腔感染等均为罕见严重并发症，国外均有报道，本组未发生。直肠阴道瘘考虑与术中荷包的缝合、阴道后壁的检查有关。如自觉术中荷包直肠前壁进针过深，应撤针重新缝合。另前壁有出血加针缝合亦不宜过深。

PPH较传统手术对老年患者有明显优点：损伤小，恢复快，痛苦少，手术时间短。但针对老年人及老年病特点，我们应做好适应证的把握以及并存病的处理，努力减少并发症的发生。

[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.吻合器痔上粘膜钉合术（PPH）暂行规范（修订）[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：374.