急性有机磷农药中毒中间综合征17例分析

李永顺 姚晨玲

(1.福建省龙岩市第一医院急诊科, 福建龙岩 364000;2.复旦大学附属中山医院急诊科,上海 200032)

误服有机磷农药是可引起急性中毒甚至致死。重症患者在胆碱能危象恢复后1～4 d可伴发中间综合征(IMS)等并发症。IMS病症重,来势快,常造成后期猝死(病死率为2%～6%)[1]。目前对IMS的诊断处理还存在认识不足问题,现将本院1998—2008年所有17例符合IMS诊断标准患者的临床资料分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1998年1月—2008年4月福建省龙岩市第一医院收治的急性有机磷农药中毒者中17例出现IMS,其中男性5例,女性 12例;年龄 l6～78岁,平均37岁;所有患者均为经消化道服药中毒,其中自服16例,误服 1例;中毒药物种类:敌敌畏6例,乐果3例,甲胺磷8例;服药量50～250 mL,入院时间为服毒后20 min～8 h。1.2 中间综合征诊断标准 ①经消化道或其他途径接触有机磷农药;②有典型中毒表现,初期均有胆碱能危象表现,如皮肤湿冷、瞳孔缩小、出现口鼻分泌物、肌颤、意识障碍及肺部典型表现,血胆碱酯酶活性呈中、重度下降;③经治疗胆碱能危象消失后7 d内出现脑神经支配的肌肉、颈肌、四肢近端肌肌无力和呼吸肌麻痹;④排除重症肌无力、格林-巴利综合征等疾病。本组17例均符合上述条件。

1.3 中间综合征出现时间 17例均为重症有机磷农药中毒。人院后经静脉给阿托品、氯磷定后病情明显好转,神志转清后出现中间综合征IMS,出现时间为:中毒后第1天2例,第2天2例,第3天10例,第5天3例。呼吸肌麻痹(胸闷、憋气、发绀、呼吸肌活动度减弱、呼吸浅速)13例,屈颈肌、四肢近端肌无力(不能抬头、四肢抬举困难)4例,合并颅神经支配的肌肉无力(不能睁眼、声嘶、伸舌困难)2例。全部病例均有不程度的腱反射减弱或消失。13例呼吸肌麻痹者中 4例因呼吸困难而引起心脏停搏。

1.4 治疗 17例患者除继续维持阿托品治疗外,当发现呼吸肌麻痹时均给予气管插管呼吸机机械通气治疗,并加大氯磷定用量(6～10 g◦d-1),分次静脉注射,延长氯磷定应用时间直至血胆碱酯酶活力稳定在正常值的50%～60%以上,并静脉注射纳洛酮注射液,同时给予抗感染,维持水、电解质平衡,保护肝肾功能,少量多次输注新鲜血液或血浆。

1.5 转归 17例中完全治愈13例,好转1例,抢救成功率为82.35%,死亡3例,病死率为17.65%。

2 讨 论

有机磷农药多属有机磷酸脂类化合物,可经皮肤、呼吸道及消化道侵人人体,在体内与胆碱酯酶结合形成较为稳定的磷酰化胆碱酯酶使其失去分解乙酰胆碱的能力,引起乙酰胆碱在生理效应部位大量蓄积,产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现,出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统中毒等症状和体征。IMS因其发生在急性中毒胆碱能危象控制之后,迟发性神经病变发生之前而命名。发生率7%左右。这是一组以肌无力为突出表现的临床综合征。在有机磷农药中毒救治过程中,IMS已成为中毒死亡的主要原因之一[2]。

IMS征一般发生在急性中毒后24～96 h,个别短至10 h或长达7 d。患者在意识清醒的情况下,出现部分或全部脑神经支配的肌肉、颈肌、四肢近端肌无力或麻痹,表现为不能抬头,四肢抬举困难,不能睁眼和张口,吞咽困难,声音嘶哑,复视,咀嚼不能,转动颈部和耸肩力弱,伸舌困难等[3]。严重时,呼吸肌麻痹,出现胸闷、憋气、发绀、呼吸肌活动度减弱、呼吸浅速等。查体发现眼球运动障碍,咀嚼肌和颈部肌肉无力,咳嗽无力,呼吸幅度小,但节律规整。无肌束震颤,肺内无水泡音,皮肤无汗。如不及时处理,一般于数分钟至数小时内出现紫绀,呼吸逐渐停止,随即出现意识丧失。IMS的诊断须与有机磷农药中毒反跳、多发性周围神经损害和中枢性呼吸衰竭相鉴别。反跳多有诱因,如毒物清除不彻底,阿托品或复能剂减量过快,重新出现急性中毒症状,加大阿托品用量有效。

IMS的发生一般认为是乙酰胆碱酯酶被抑制后,蓄积在突触间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体,使其失敏,导致神经肌肉接头处传递障碍,出现骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和终极电位消失。神经肌电图检查时,高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减,类似重症肌无力,这亦提示神经肌肉传递障碍。

IMS的治疗以对症支持处理为主[4]。对呼吸机麻痹者,关键是及时行气管插管或切开,保持气道通畅,正确应用机械通气。机械通气是抢救急性中毒致呼吸衰竭的先决条件,可为抗毒、排毒治疗赢得时间。呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒患者的首位死亡原因,在胆碱能危象时可导致中枢性呼吸衰竭,胆碱能危象解除后可致IMS,表现为呼吸肌麻痹而致的周围型呼吸衰竭,如无有效的呼吸支持,往往预后极差。

抢救IMS患者,应同时重视肟类复能剂的应用[5]。国内现有肟类复能剂有氯解磷定和碘解磷定,它们使受抑制的胆碱酯酶复能,并减轻或消除烟碱样作用,应及早、足量、重复应用。中毒24 h后,磷酰化的胆碱酯酶老化率达97%,已不能被复能剂复能,故宜早用。肟类复能剂的有效血浆浓度是4 mg◦L-1,首剂足量可尽快使达到有效血浆浓度。因贮存在组织中的有机磷再入血,可使复能的胆碱酯酶再次被抑制,使症状反复、病情恶化,故应重复持续用药。氯解磷定可肌注,不与血浆蛋白结合,肝脏代谢快,4 h内通过肾排出82%,在体内无积蓄作用,是治疗有机磷农药中毒的首选药物。近年来,动物实验研究发现肟类复能剂尚有重新活化胆碱酯酶以外的解毒作用,能迅速、充分恢复已衰竭的呼吸中枢和呼吸肌的神经肌肉传递功能。阿托品和肟类复能剂的联合应用有互补、增效作用。我们发现用纳洛酮能提高抢救成功率。脑组织内因乙酰胆碱聚积引起内啡肽释放增多,大剂量纳洛酮能解除内啡肽对循环、呼吸中枢的抑制,并取代吗啡样物与受体结合,从而改善呼吸功能。同时应给予抗感染,维持水、电解质平衡,保护肝、肾功能,少量多次输注新鲜血液或血浆等综合治疗。

总之,对于急性有机磷农药中毒致IMS患者,适时与机械通气结合,有效的阿托品和肟类复能剂治疗,可显著改善其预后,而加强综合治疗可提高抢救成功率。

1 陈灏珠,主编.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:963.

2 张化茹,张勇刚.有机磷农药中由中间综合征的早期防治[J].中国临床医学,2002,9(4):421-423.

3 霍书花,石汉文,田英平,等.急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹的研究发展[J].国外分册,2004,24(3):183-185.

4 贾卫滨,张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题[J].中华内科杂志,2000,39(4):281-283.

5 PengA,Meng FQ,Sun L F,et al.Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning[J].Acta Pharmacol Sin,2004,25(1):15-21.