重症急性胰腺炎评分标准的评价及临床意义

李鹏 孙备

·综述与讲座·

重症急性胰腺炎评分标准的评价及临床意义

李鹏 孙备

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，起病急、病情重、治疗复杂，从自限、自愈到暴发性发作的临床表现差异极大，常引起严重的局部或全身并发症，病死率高达10%～30%。及时准确地诊断与处理SAP，可显著改善其预后，因此，选择合理的评分标准十分重要。本文对SAP评分系统的研究进展做一综述。

一、APACHEⅡ评分系统[1](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)

本评分系统于1981年由华盛顿大学医学中心的重症监护研究组提出，目的是加强危重患者的监测。1985年的修改本称其为APACHEⅡ，总分是急性生理评分、年龄指数评分和慢性健康指数评分三者之和，其中急性生理评分监测指标共有14项。1992年的亚特兰大会议和1999年的Santorini会议一致认为APACHEⅡ评分为临床SAP最好的评价标准，因其可迅速得出结果，并准确反映出患者病情的严重程度。

1．评分特点：(1)评分反映的是患者的全身情况,且大多为实验室检查；(2)1992年的亚特兰大会议认为APACHEⅡ≥8分，可诊断为SAP；(3)1999年的Santorini会议则一致认为APACHEⅡ≥6 分即可诊断为SAP。Larvin[2]也认为当APACHEⅡ≥6 时,可诊断为SAP，其阳性预告值(PPV)为40%，敏感度为95%。而国内学者目前普遍认同亚特兰大会议的标准。

2．优点：(1)评估患者严重程度可不受治疗等因素的影响；(2)评分系统不受患者入院后的时间限制，并可反复进行评估；(3)连续观察各项分值的动态变化有助于提高诊断准确率、较好判断手术时机及更准确地评估患者的预后和反映病情演变过程；(4)在预测器官衰竭和禁食天数方面，APACHEⅡ(48 h)具有优越性，入院后48 h，能更好地评估、更快地推进急性胰腺炎的强化治疗或临床试验，增强各组患者之间的对照[3]；(5)年龄、肥胖和入院后24 h内的APACHEⅡ评分可以预测SAP的并发症发生率，而APACHEⅡ评分和肥胖指数的联合应用则明显提高了患者病情严重程度的预测准确性[4]；(6)与C反应蛋白(CRP)联合评估来预测SAP的病情，结果更加精确[5]；(7)血浆裂解酶(ADAMTS13)与APACHEⅡ评分密切相关，这种相关性可用作早期反映SAP预后的一项指标[6]。

3．不足：(1)评分主要依据患者全身生理指标的变化情况，对于局部病变情况的反映则显得不充分；(2)评分标准操作较复杂，在临床推广应用较困难，因此多应用于科学研究和临床试验中；(3)区分间质性与坏死性胰腺炎无明确的临界值[7]；(4)缺少影像学的检查标准，因此无法区分无菌性与感染性急性胰腺炎。

二、Ranson评分系统[8-9]

该标准主要是针对酒精性SAP患者，由Ranson等于1974年制定，包括患者入院时及入院48 h内的11项临床及实验室指标，以阳性计数判断病情的严重程度和预后。

本系统由入院时5项指标和入院48 h内6项指标共两部分组成。入院时的5项指标是：(1)年龄；(2)白细胞；(3)血糖；(4)乳酸脱氢酶；(5)谷草转氨酶。入院48 h内的6项指标包括：(1)血细胞容积下降率；(2)尿素氮上升值；(3)血钙的值；(4)血氧分压；(5)剩余碱；(6)液体隔绝量。根据患者病因为胆源性或酒精性的不同进行评分，满足一项指标得1分；非胆源性亦非酒精性或两种病因均存在的SAP选用酒精性病因的评分标准，满足3项或以上者可诊断为SAP。

1．评分特点：(1)评分系统主要依据实验室检查，其预测病情程度和预后的敏感度为70%～80%[10]；(2)评分≥3分者为SAP，需转送ICU病房或采取内镜、手术等治疗，评分≥6分者，往往提示坏死性胰腺炎,但其存在一定的假阳性率(11.5%)[11]；(3)评分<5分者预后良好，存活概率大，≥5分者应该引起高度的重视，并加强监护和强化治疗[12]；(4)入院48 h后独有的变量评分比早期评分更加准确[13]；(5)评分高低与患者病死率、感染率及多器官功能障碍综合征(MODS)发生率呈正相关，而与局部并发症发生率关系不大。

2．优点：(1)对于器官衰竭的预测较好；(2)在预测禁食天数及住院天数方面相对较好。

3．不足：(1)Ranson评分在预测患者病死和全身严重程度方面有一定的预测价值, 但对胰腺局部并发症的预测则未显示出优越性[13]；(2)仅能在患者入院48 h内进行一次评估，缺乏评估的动态性与连续性；(3)该评分标准项目少，且缺少中间过渡项目，易造成计算误差；(4)指标过多，不易掌握，24 h内预测不佳，需要48 h方能完成，影响了早期判断与评估的准确性，一些指标受治疗等因素的影响，不能重复应用；(5)评分不包括患者以往的健康信息，缺少患者的症状、

体征分析；(6)对胆源性胰腺炎预测欠佳。

三、Balthazar computed tomography severity index(CTSI)评分系统[14]

1．评分特点：(1)可预测各项结局指标的发生情况，诊断阈值均为6；(2)目前公认的CT检查最佳时间是发病后24～72 h；(3)CTS≥5作为判断SAP的一个重要依据，在评价并发症发生率、病死率和住院时间方面，CTSI则显示出更大的优越性[15]；(4)CTSI>3时，患者病死率为3%，并发症发生率为8%，4～6时病死率为6%,并发症发生率为35%，>7时病死率可达17%，并发症发生率为92%；(5)CTSI>3时住院时间较长，且并发症发生率较高，病情较重[16]。

2．优点：(1)在评估和预测SAP患者的并发症发生率、病死率和住院时间上，CTSI的诊断灵敏度要高于Ranson和 APACHEⅡ[15]；(2)在预测SAP的严重程度和胰腺坏死上，Balthazar评分比其他方式准确；(3)能较好地预测病死率，且与住院时间和能否手术切除坏死灶存在较好的相关性[17]；(4)与其他评分系统相比，能更好、更快地发现SAP危险信号；(5)造影剂增强性计算机断层X线摄影术(尤其是多排螺旋CT) 是区别水肿与进行性坏死的最好方法；(6)较之其他评分系统，在外科引流方面具有较大优势。

3．不足：(1)可预测胰腺局部并发症，但敏感性和特异性不高；(2)当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时，由于无法实施增强扫描，可导致间质与坏死的区别不佳，从而影响CTSI的评分结果；(3)由于坏死在胰腺炎发病初期不常出现，因此影响了CTSI 在发病早期评估SAP病情的严重程度。

四、 Glascow评分系统[18]

又称Imrie标准，由Imrie等于1978年提出，包括9项指标，旨在提高胆源性SAP病情评估的准确度。1981年和1984年，该标准又进行了2次修改，内容减为8项，在欧洲广泛应用。

1．评分特点：(1)评分系统主要依据实验室检查，强调了客观检验数据；(2)评分意义、预后评估与Ranson 评分系统几乎相同[17]；(3)预测病情程度和预后的敏感度为70% ～80%[17]；(4)Glasgow评分<3，可诊断为轻型胰腺炎，从而进行非手术治疗，≥3为SAP，需转送到ICU病房或采取内镜、手术等治疗手段；(5)以阳性计数判断病情的严重程度和预后，可较准确地反映患者入院48 h内的病情。

2．不足：(1)不包含器官衰竭评价，患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的病死率明显升高[19]；(2)评分项目过多,需要48 h才能完成，不利于病情的早期判断与评估，有些指标受治疗等因素的影响大；(3)指标中不包括患者以往的健康信息，也没有患者的症状、体征等分析；(4)不能动态观察各项指标的变化情况。

五、Binder评分系统[20]

此评分系统的特点：(1)Binder评分<7的患者，其病死率低，>7的患者，其病死率则较高；(2)细胞因子检测结合Binder评分有助于临床识别轻、重症急性胰腺炎，且简捷易行；(3)休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胰性脑病和全身感染是SAP的主要并发症和病死原因，Binder积分与其密切相关，积分越高，SAP患者的预后越差[21]；(4)Binder评分不仅可以估计SAP病情的轻重，还可以判定SAP的预后，对临床治疗具有一定的指导意义[21]。

六、POSSUM评分系统[22]

POSSUM 评分是一种常用的判断手术病死率和并发症发生率的评分方法,在欧美国家应用广泛。近50个指标中，由多因素分析后筛选出的12个生理学和6个手术指标组成,并对1372例外科患者的数据进行逻辑回归分析，从而得出术后并发症发生概率方程。其预测率与实际发生率有良好相关性,故在判断手术对患者的影响上更有价值,能较好地预测术后患者并发症发生率及病死率，并能对需再次手术病例起较好的预警作用[23]。

七、SOFA评分系统[13]

SOFA 是指采用欧洲重症医学协会( ESICM)感染相关工作组制定的序贯器官衰竭估计评分方法评估SAP时肝脏、肾脏、凝血系统、心血管系统、神经系统及呼吸系统等器官功能状态。任一器官功能评分≥2分即诊断为该器官功能障碍，评分≥3分即诊断为该器官功能衰竭。

评分特点：(1)可准确识别器官衰竭并检测出变化，但精神方面的评分，尤其在精神状态恢复、结局有轻微好转时，其评分标准却没有得到相应的修改[24]；(2)与APACHEⅡ联合评估，可提高准确性[25]；(3)在预测病死率方面具有显著作用；(4)可较好地预测在ICU病房的住院时间[26]。

八、POP评分系统[27]

POP 评分包含血pH、年龄、血尿素氮、平均动脉压、氧合指数和血清钙6项指标。评分特点：(1)POP评分的有效性和可靠性在测试和评价上都高于目前的其他评分；(2)可以用于疾病的严重程度及全身并发症的预测，但对局部并发症的预测效果不佳；(3)对患者病死率的预测效果较好[28]。

九、小结

SAP是一个既有局部病变又有全身反应的复杂、凶险的病理生理过程。没有任何一种单独的评分系统可对其进行完整、准确地评价，只有综合各种临床评分系统，反复进行病情评估，才能比较准确地判断其预后并及时、有效地指导治疗。虽然SAP评分标准很多，但都无法较方便且全面地评价出患者病情的真实变化情况，从而对其临床治疗进行有效地指导。因此，未来SAP评分系统的发展应侧重于以下几点：(1)应是绝大多数医疗机构可选用的标准；(2)在入院后，医师即可对患者病情的严重程度进行评估；(3)评分系统可对患者病情的整个过程进行监测, 且可反复进行[29]。

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2009-12-08)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.030

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孙备，Email: sunbei70@tom.com