内镜超声与胰腺疾病的诊断和治疗

范震 张啸

·综述与讲座·

内镜超声与胰腺疾病的诊断和治疗

范震 张啸

内镜超声检查(endoscopic ultrasonography，EUS)的原理与腹部超声相似，其区别只是将微型高频超声探头安装在内镜顶端，进行实时超声扫描。胰腺是腹膜后器官，且与体表距离远、位置深，普通影像学检查对胰腺活检和胰腺疾病微创治疗有一定局限性。由于EUS是将内镜插入胃和十二指肠肠腔内，经胃壁、十二指肠壁观察邻近胰腺组织，可清晰显示胰腺实质和导管，因此EUS对胰腺疾病的诊断和微创治疗具有一定优势。

一、EUS引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)与注射技术(EUS-FNI)

EUS-FNA已常规用于胰腺占位病灶的细胞病理学诊断。与CT和普通B超引导下细针穿刺活检诊断相比，其由于路径短，分辨率高，所以活检准确度高，能准确穿刺<0.5 cm的胰腺占位。同时还可行局部肿大淋巴结穿刺活检[1-2]。

EUS-FNI主要用于将药物或免疫制剂通过穿刺针对胰腺及其毗邻器官组织、肿瘤进行局部注射。早期Chang等[3]报道贲门失弛缓症在EUS引导下食管下段括约肌局部注射肉毒毒素治疗。近年来，通过EUS将生物学效应调节剂直接注入肿瘤内为消化系统肿瘤治疗提供了新的疗法，为中晚期胰腺癌的治疗提供了新思路。随着抗肿瘤生物制剂、基因治疗和免疫治疗的发展，有学者预测未来2年内EUS-FNI将得到广泛应用[4-5]。EUS-FNI操作简单，基本同EUS-FNA。不同的是当注射针进入胰腺癌病灶后，拔除针芯，连接注射器，在EUS实时监视下将药物注射入病灶，可以观察到云雾状药物在病灶内弥散。陈洁等[6]对8例中晚期胰腺癌患者行肿瘤内注射重组人p53腺病毒，取得满意疗效。该报道认为EUS-FNI行肿瘤内注射安全、疗效可靠，并可减少用药剂量，减少药物毒性反应。Hecht等[7]利用ONYX-15减毒腺病毒(因E1B基因被去除，在人类只能于抑瘤基因功能异常的细胞中复制)能够裂解p53失活的靶细胞这一特点，对胰腺癌患者进行了Ⅰ、Ⅱ期临床试验，借助于EUS-FNI技术在肿瘤组织中多点注射，结果发现21例晚期胰腺癌患者中有4例达到缓解水平，11例病情继续发展，平均半年生存率约67%。Chang等[8]通过EUS-FNI技术将同种淋巴细胞注射到8例中晚期胰腺癌患者局部肿瘤组织中，结果显示3名患者达到部分缓解，2名患者病情继续进展，未发现肿瘤反应与植入同种淋巴细胞的数量和生存率存在相关性，患者平均生存时间为13.2个月。

二、EUS引导下腹腔神经节阻滞术(EUS-CPN)

胰腺癌晚期和部分慢性胰腺炎患者表现为持续性腹痛，药物治疗常常无效。CPN可损毁腹腔干神经节及其神经纤维，使晚期胰腺癌和慢性胰腺炎患者顽固性腹痛降低，甚至消失。EUS探头至腹腔干神经节之间仅隔着一层薄薄的胃壁，可对腹腔干血管等清晰成像，可以较为准确地对腹腔神经节进行定位。具体操作：探头紧贴胃壁进针部位，快速将穿刺针刺入病灶，拔出针芯，负压回抽无血，先注射0.25%布比卡因约6 ml，接着再注射20 ml无水乙醇(胰腺癌患者)或糖皮质激素类药物(慢性胰腺炎患者)，通过阻滞、破坏神经痛觉传导通路或消除局部炎症而达到止痛目的。该方法由于注射路径短，安全性高，疗效可靠，并发症低，已逐渐被患者接受。文献报道[9-11]，70%～90%的患者疼痛得到缓解，82%～91%的患者止痛药剂量无增加甚至减少。Gunaratnam等[12]对58例胰腺癌引起的腹痛患者行EUS-CPN，结果78%患者在第1次治疗后疼痛明显缓解，维持止痛可达24周。Gress等[13]研究显示，在90例行EUS-CPN的患者中，有50例(55%)疼痛明显减轻，治疗后2～4周疼痛指数从治疗前的8下降到2，26%的患者在治疗后12周仍然有效，10%的患者在治疗后24周仍然有效，但对45岁以下和过去有胰腺手术史患者的止痛效果较差[11]。EUS-CPN后患者有时会出现腹泻、暂时性低血压等并发症。腹泻发生率约为9%，多为自限性，可在48 h内缓解。暂时性低血压可通过补液加以纠正。未出现截瘫、气胸、大出血等严重并发症。因此，EUS-CPN是一种缓解胰源性腹痛的安全而有效的方法。目前美国已普遍应用于门诊胰源性腹痛患者治疗。

三、EUS介导放射粒子植入术(EUS-guided implantation of radiation seeds)

对于无法行外科手术切除的晚期胰腺癌患者，通过EUS引导在胰腺植入放射性粒子I131可以有效缓解癌性疼痛，延长患者生存时间。EUS引导下种植放射性粒子治疗胰腺肿瘤具有如下优势：(1)可以避开血管、胰管等重要结构；(2)粒子空间分布更均匀；(3)并发症低；(4)便于一般情况差，丧失手术治疗机会的中晚期胰腺癌患者。操作步骤：采用线性超声内镜，先用实时扇形超声测量瘤体最大直径，对病灶进行多切面扫查，全面了解肿瘤的位置、形态、大小及肿瘤与周围血管、组织的关系，选择最佳穿刺点和穿刺途径，同时用彩色多普勒技术使针道避开胰腺内血管、胰管和周围重要器官等。采用19G穿刺针完成穿刺，针尖先到达瘤体远端距边缘0.5 cm处植入第1颗放射粒子，然后针尖每退1.0 cm植入1颗粒子，直至瘤体近端边缘0.5 cm处。然后更换针道依前法继续植入，平均每个针道植入3～4颗放射粒子。有学者研究发现，EUS引导下放射性粒子组织间种植的微创介入技术可明显延缓肿瘤进展，具有稳定的止痛疗效、安全性高，值得临床进一步推广应用。国内金震东等[14]在EUS引导下对10例手术无法切除的胰腺癌患者行I125粒子定向植入术，结果9例患者疼痛于3 d内有所缓解，术后1个月随访时4例患者疼痛部分缓解，3例疼痛轻度缓解，1例肿瘤部分缩小。将放射源直接植入瘤体内，通过放射源发出低能量短距射线，可使肿瘤局部接受高剂量放疗，且为持续性照射，无照射间隙，生物效应明显提高，而周围正常组织接受低剂量辐射。Wang等[15]动物实验证实，EUS介导下腹腔干神经节旁放射粒子植入术安全、微创。

四、EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术

Cremer等[16]于1989年首次在胰腺假性囊肿引流时应用EUS。1992年Grimm等[17]首先在扇形线阵扫描型EUS引导下成功地进行胰腺假性囊肿经胃置管引流术。主要适应证为胰腺假性囊肿压迫胃壁或十二指肠壁，并出现明显压迫症状，囊肿不断增大且内镜超声显示囊肿壁与胃肠壁距离不超过1 cm，穿刺路径无较大血管者(必须除外囊性结构为血管瘤或其他肿瘤)。目前，这一技术已较为成熟。即使囊肿未突入胃腔造成压迫，也可在EUS引导下行穿刺引流术[18-20]。一项400例胰腺假性囊肿内镜治疗结果显示，治疗成功率为80%～95%，且并发症发生率低于外科手术治疗[21]。EUS引导下的微创介入治疗对胰腺坏死和胰腺脓肿也有较好的治疗作用，可替代部分外科手术治疗，但要掌握好微创治疗的时机和适应证，以避免继发感染的发生。此外，对于胆、胰管梗阻而常规内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)失败的患者，行EUS引导下的支架置入术，也具有良好的临床效果[22-23]。

五、EUS介导射频消蚀技术(EUS-guided radio frequency ablation，EUS-RFA)

EUS引导下激光、微波、低温冷冻等消融技术，在理论上是可行的。将带有射频发生器的穿刺针刺入深部肿瘤组织内，然后以射频高温使肿瘤组织发生消蚀坏死达到治疗目的。Goldenberg等[24]对动物的胰腺进行射频消蚀实验，在EUS定位下，利用19G细针电极经胃壁穿刺到正常胰腺组织中，以285 mA的电流持续消蚀6 min，比较安全地形成局限的、边界清楚的凝固性坏死灶。并发症包括局灶性胰腺炎(1/13)、脂肪酶升高(1/13)和组织周围的电灼伤(3/13)。该结果显示，EUS介导消融治疗有望被用于治疗小的胰腺内分泌肿瘤、不可切除的晚期胰腺癌等。

六、并发症

EUS引导下的穿刺或注射安全性较高，常见并发症包括消化道穿孔、出血、感染和胰腺炎等，总体并发症发生率约为1%～3%，病死率0～0.1%。胰腺炎较为常见，发生率约为0.5%～2%，菌血症在5.8%～6%左右，出血的发生率不超过1%。由于操作需要在麻醉状态下进行，且操作时间较一般内镜长，所以也可能并发相关的心肺疾病[25]。消化道出血亦较常见，而术中应用彩色多普勒在进针路线中避开血管，大量出血则可以避免。Gress等[26]发现EUS-FNA术后急性胰腺炎发生率是2%(2/100)，也有EUS-FNA术后出现急性门静脉血栓形成和穿刺引起局部种植转移的报道[27-28]。目前普遍认为这种风险很小，即使发生了针道种植转移，在行胰十二指肠切除手术时，种植部位一般也在切除范围内。因此，对于胰腺体尾部恶性肿瘤，经胃壁穿刺应慎重，以免发生肿瘤种植转移。

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2009-12-07)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.027

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