张彩虹,梁 芳,方爱莉,程俊录,张玉兰,路 鹏
腹腔镜手术(LC)以其切口小、创伤轻、恢复快为优点,已被广泛应用于临床,尤其是单纯胆囊结石、胆囊息肉的病人腹腔镜手术为外科首选。随着人们生活水平的提高,肥胖病人逐年增多,过去曾因技术等原因被列为外科腹腔镜手术禁忌证之一的肥胖,随着技术、器械的发展已成为腹腔镜手术的首选。肥胖病人因体表面积大,其气腹压力如何设置才不影响手术,对病人呼吸、循环的影响也能够减小到最低程度相关研究不多,本研究旨在寻找合适的压力范围,为临床提供依据。
1.1 对象与分组 选择2008年12月—2010年2月临床诊断为慢性胆囊炎胆石症或胆囊息肉,择期行LC手术的肥胖病人60例。入选标准:病人年龄40岁~60岁(49.6岁±6.4岁),肺功能正常,美国麻醉医师学会(ASA)分级为Ⅰ级、Ⅱ级,体质指数(BM I)为25.0 kg/m2~29.9 kg/m2(轻度肥胖)。其中男27例,女33例,按随机数字表法将符合研究要求的病人按手术先后顺序随机分配到A组(气腹压10 mmHg,1 mm H g=0.133 kPa)、B组(气腹压12mmH g)、C组(气腹压15mmH g)内,每组20例。
1.2 方法
1.2.1 手术麻醉方法 麻醉前30 m in肌内注射咪达唑仑1.5 mg后,芬太尼 0.05 mg~ 0.10 mg、异丙酚 2.0 mg/kg~ 2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg~0.2 mg/kg快速顺序诱导,吸入七氟醚,静脉输液泵持续输注异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉,间断静脉注射首次剂量的1/4~1/3的顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。用德国D rager Fabius型麻醉呼吸机行间歇正压通气(IPPV),潮气量设置为8mL/kg~10 mL/kg,呼吸频率10/m in~12/min,吸呼比设置为1∶2,以多功能监护仪监测各项指标,全身麻醉稳定后用STORZ自动气腹机以1.5 L/min~2.0 L/min速度向腹腔内充二氧化碳(CO2)气体,气腹压按入组不同分别设置为10 mmH g、12 mm Hg、15 mmHg,手术体位均采用头高脚低左偏 30°。
1.2.2 观察指标 各组于气腹前5 min(T0)、气腹后3 m in(T1)、气腹后 20 min(T2)、气腹后30 m in(T3)分别记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、气道压(Paw)、并于 T1、T2分别行桡动脉穿刺抽血,记录血气分析的观察值氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH 值。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件进行方差分析或t检验,所有计量指标均以均数±标准差(±s)表示。
表1 3组各时间点指标比较
表2 3组 T1 T2时相血气分析主要指标比较
3.1 CO2气腹对肥胖病人的影响 CO2是腹腔镜手术中常用的充气介质,但气腹会干扰机体呼吸和循环系统的正常功能[1],因为建立CO2气腹后,腹内压升高造成膈肌上抬,引起肺和胸廓的顺应性下降,从而导致潮气量下降,呼吸无效腔量增加,气道阻力增加,通气血流比值降低,甚至引起高碳酸血症[2]。而肥胖病人由于胸腹壁肥厚,大量脂肪产生的重力压迫作用,对呼吸、循环的影响更加明显,更易出现失代偿酸中毒。伍佳莉等[3]通过正常体重病人和肥胖病人同在14 mmH g气腹压下的对比研究也证实了此观点。因此,对肥胖病人实施腹腔镜手术时设置合理的气腹压力既不影响手术操作,对病人呼吸循环的影响也能够减小到最低程度是本研究的目的所在。
3.2 本研究结果与以往研究结果的比较分析 本研究通过3种气腹压下各指标的对比研究发现,SBP、DBP、M AP在 10 mm Hg、12 mm Hg、15mmHg的气腹压下气腹后均较气腹前高,而且随着气腹压的增高,恢复到气腹前的状态的时间延长,但同时间点组间指标比较差异无统计学意义;HR在不同的气腹压组其气腹后20 m in、30 m in与气腹前比较差异无统计学意义,组间比较差异也无统计学意义,说明气腹压对HR的影响不明显,这与张建芳等[4]的研究结果相同;与伍佳莉等[3]的研究结果不同,原因有待于进一步研究。Paw在3种不同的气腹压时气腹后3 m in、20m in、30 m in分别与其气腹前比较差异均有统计学意义,而且同一时间点随着气腹压的升高,Paw呈增高的趋势,气腹后30 m in C组与A组比较差异有统计学意义,进一步说明高压气腹对呼吸的影响大;A组PETCO2气腹后各时间点与气腹前比较差异无统计学意义,B组和C组PETCO2气腹后20 min、30 m in与气腹前比较差异有统计学意义,且随手术时间延长而增大,组间比较C组与A组比较差异有统计学意义,间接反映了高气腹压更易形成高碳酸血症,这与伍佳莉等[3]研究结果相同;不同气腹压下气腹后3 min、20m in的血气分析指标比较,pH值C组与A组比较差异有统计学意义,在15 mmH g的气腹压下随手术时间延长pH值降低有统计学意义,更加说明高气腹压时间越长CO2吸收越多,血酸性越大;PaCO2组间、组内比较虽无统计学意义,但随气腹压增高和手术时间延长呈增高的趋势,这与王彤等[5]研究结果相同,PaO2B组、C组分别与A组比较差异有统计学意义,并随气腹压增高和手术时间延长呈降低趋势。
通过研究发现,设定12 mmH g的气腹压对于肥胖病人较为适宜,对病人的影响较小,能满足绝大多数的手术操作,偶尔有术者对手术空间要求过高时,可在处理胆囊三角区时暂时调高气腹压至13 mmH g或14 mm Hg,此时麻醉可通过增加呼吸频率来增加每分通气量以及时排除CO2,处理完胆囊三角区后及时调低气腹压,这样可以尽可能减小对病人呼吸、循环的影响,且减少因高气腹压所致的术后肩痛、恶心呕吐等并发症的发生[6]。
[1] 陈佩莲,罗小平,李桂珍.腹腔镜胆囊切除术的护理[J].全科护理,2010,8(8B):2113-2114.
[2] Andersson L,Lindberg G,Bringman S,et al.Pneum operitoneum versus abdom inal w all lift:Effects on central haemodynam ic and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy[J].Acta AnaesthesiolScand,2003,47(7):836-846.
[3] 伍佳莉,苏松,王晓斌,等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对肥胖患者呼吸和循环的影响[J].中国内镜杂志,2007,13(2):169-171.
[4] 张建芳,张学康,张红艳,等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对心血管的影响[J].实用临床医学,2005,6(1):55-56.
[5] 王彤,姜秀峰,周雄,等.腹腔镜手术中不同阶梯的CO2气腹压力对呼吸的影响[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(1):70-73.
[6] 张桂梅,蔡捍东,王鹏,等.不同气腹压力对腹腔镜手术后恶心呕吐的影响[J].中国医刊,2008,43(3):52-53.