危重病人床边评估指引在ICU中的应用

林育群,许实燕,吴灿红,蔡静湘

ICU是急危重病人进行集中治疗和护理的场所,病人病情复杂,瞬息万变。ICU护士对病人进行护理评估有助于下一步的护理决策和护理干预,对病人的治疗护理的连续性和准确性显得尤为重要。为了帮助临床护士掌握对危重病人评估的能力,提高护理质量,笔者参照香港伊利沙伯医院深切治疗部的“Guidelines for Bedside Nursing”制订了危重病人床边评估指引(以下简称评估指引),规范护士对危重病人的评估顺序,自2008年实施以来,取得了满意效果。现汇报如下。

1 危重病人床边评估指引的内容及使用方法

1.1 危重病人床边评估指引的内容 首先检查病人的意识水平,然后按 ABCDEFG顺序对病人进行评估。A(A irw ay)气道——有气管插管或气管切开的病人(ETT/TT):①要确保绷带捆扎或胶布固定的位置稳妥安全,使导管对应的刻度与门牙水平;气囊的压力要达到最小漏气技术;②如发现固定不稳、气囊漏气、开放气道(例如吸痰)插入导管到ETT/TT中有阻力或障碍,应立刻报告;③吸痰时严格遵循无菌技术,一般对成人ETT/TT吸痰时使用12号吸痰管;对施行咽喉食管切除术或弥散性血管内凝血的病人使用10号吸痰管;经口/鼻或ETT/TT要分别使用不同的吸痰管。B(Breathing)呼吸:有自主呼吸者——观察有无呼吸困难;使用间歇正压通气(IPPV)者,检查呼吸时双侧胸廓是否对称;呼吸参数的设置(包括检查各种报警上限、下限是否在安全界限内)。C(Circulation&Perfusion)循环和灌注:①生命体征、心电图、中心静脉压、血氧饱和度、外周循环、皮肤等;②所有的静脉、动脉、肺动脉管道等穿刺位置有无妥善保护,连接是否紧密,管道是否通畅,输入的是什么液体,速度是否正确。D(D rainage)引流:胃管、尿管、伤口引流管、颅内引流管、胸腔引流管等管道是否妥善连接及固定,有无扭曲或渗漏。E(Equipment)设备:设定监护仪的报警参数在安全界限内(确保报警已开);检查吸引、吸氧装置及人工呼吸器的功能(恢复其敏感性);补充床边治疗车中的物品(检查药品的有效期及无菌物品是否完好)。F(File&Records)文件记录:确保所有治疗、医嘱已经执行并有记录。G(G round)地面:地板上应没有摆放电线、电插座等,确保用电安全;必要时整理或移动输液架、床头桌、床边治疗车,确保床单位之间不互相干扰,便于医护人员移动。

1.2 使用方法

1.2.1 组织学习 组织全科护士学习评估指引的内容,逐项讲解演示,提高管床护士的评估能力。

1.2.2 评估时机 危重病人必须持续评估,除交接班评估外,掌握几个重点的评估时机(病人体位改变时、外出检查治疗前后、实施各项治疗或护理前后、烦躁不安的病人发作时和镇静处理后等)。1.2.3 提高护理体检技能 以往护士的体检技能多局限于测体温、脉搏、呼吸、血压,而不能有效地运用其他体检技能来评估病人的资料[1]。故首先有目的地对责任组长进行护理体检演示法教学,并加强听诊、叩诊等的学习,再由组长带动组员进行学习,在实践中不断摸索、强化、提高。

1.3 效果评价

1.3.1 随机评价与提问 护士长随机抽查管床护士对病人的评估,对其进行评价,如评估是否到位、正确,病人卧位、导管放置是否正确,仪器是否处于正常状态,周围环境是否存在不安全因素,护理决策是否正确等。接着对专科理论进行提问,引导其他护士对该病人目前的护理问题及措施进行讨论、补充,查看病历中护理相关记录并对其正确性、及时性、全面性等进行评价。

1.3.2 对ICU各年度各项主要临床护理质量控制项目检查结果进行对比 护理质量评价参考《临床护理文书规范(专科篇)》和《临床护理技术规范(基础篇)》中的相关内容、《现代临床专科护理操作培训手册》的评分标准及医院护理部自行设计的“护理质量控制项目检查表”,内容涵盖了护理文书书写、基础护理、危重症病人护理、不良事件、临床护理技术、消毒隔离、病区管理等,其效度已由有关的临床护理和教育专家审定。所有评价项目均由固定的质量检查小组按医院护理质量检查规定每季度对上述内容进行评价,全部采用百分制,得出结果。

2 结果(见表1)

表1 实施前后部分临床护理质量检查结果比较 %

3 讨论

3.1 提高护理服务质量

3.1.1 评估指引的使用能够提高护士的评估能力 护理评估是通过护士对病人的生理、心理以及客观、主观等方面资料进行综合分析,从而得出完整、全面的判断[2]。目前各类教科书多是按各系统如呼吸系统、心血管系统、神经系统等进行评估[3],由于缺乏规范性评估指引,临床护士实施评估有时难免遗漏,资料收集不全,不能及时发现问题,做出护理决策。评估指引的使用,对技能还不太娴熟的护士起到了良好的引导作用。通过培训的护士能按评估指引全面、客观、准确地做好护理评估,制定正确的护理计划,对病人实施有针对性的护理措施,使病人得到及时、高效、优质的护理服务。

3.1.2 规范床边评估是护理安全的需要 在临床护理中,通过规范化评估可以及时发现护理隐患,其中掌握重点评估时机尤为重要,且要因人而异,制定个体化的护理计划,达到预期目的。护士明确了评估的重点时机和内容,各班次护士都能及时发现和解决问题,提高了危重病人抢救成功率。

3.1.3 掌握并发症的预防措施和应急对策 通过规范化评估,护理人员能正确掌握可能发生的并发症,制定预防措施和应急对策,并根据评估结果进行正确处理,有效减少不良事件的发生。

3.1.4 有利于保存证据和建立良好的护患关系 护士根据评估收集的资料,将病人存在的问题、护理措施、健康教育、措施落实效果、病人新出现的情况等及时记录在护理病历上。详细、正确、全面的评估记录有利于举证倒置,能够起到保护护患双方合法权益的作用[4]。另外,通过评估时护士与病人之间良好的沟通可有效缓解ICU病人的焦虑、恐惧心理,对护士产生信赖感,为建立良好的护患关系打下良好的基础。

3.2 提高护士的综合素质

3.2.1 提高理论联系实际的能力,促进专科知识的运用与巩固通过临床病情观察,评估病人所存在的护理问题,将实践与理论相结合,使得护士对病人各种临床表现的认识从理性上升到感性。护士长的专科知识提问,也督促了护士复习和回顾理论知识。

3.2.2 增强护士护理体检的能力 护理体检是做好护理评估的重要手段,护理评估是护理程序的基础,只有准确、真实的评估,才能提出正确的、符合实际的存在的和潜在的护理问题。同时,通过护理体检的实施,增加了护士的成就感,能将所学知识、技能运用到实践,收集到全面、客观的资料,更好地为病人解决问题。

3.3 促进临床教学 规范的床边评估、护理体检、理论知识提问也是对低年资护士及护生进行的临床示范与教学,激发他们学习的主动性,使大家能主动看书、查文献、请教高年资护士或医生,丰富自身知识,提高发现问题、分析问题、解决问题的能力和护患沟通技巧。

为了实施良好的护理,在病人入住ICU整个过程中,护理人员对其进行持续的评估,能及时发现新的问题,采取有效的护理措施,让病人的心身始终处于接受治疗和康复的最佳状态。通过规范评估,促使护士能够及时发现问题和解决问题,不断总结经验,建立科学、完善、行之有效的护理管理和效果评价体系,保证护理工作的连续性和一致性,对提高护士临床护理质量具有重要的意义[5]。危重病人床边评估指引在医院ICU使用2年多来,护理书写合格率、基础护理合格率、危重病人抢救成功率明显提高,不良事件发生率明显降低,各个方面都取得了良好的效果。

[1] 贾静,凌国琴,纪芳.住院病人每日系统评估在临床实践中的运用[J].护理研究,2008,22(2C):528.

[2] 钟勤,罗海燕.我国护理评估研究现状[J].全科护理,2009,7(7C):1968.

[3] 刘淑媛,陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京:人民军医出版社,2006:86-93.

[4] 陆霞.影响护理入院评估质量的因素及对策[J].中国护理管理,2006,6(5):33.

[5] 毛晓群,古素娥,黄惠芬.危重病人护理中的高风险因素分析及防范措施[J].全科护理,2010,8(1A):54.