微创技术与传统开腹手术治疗重症急性胰腺炎临床疗效比较

张超,李春友,李森,邵慧成

(1.潍坊医学院,山东 潍坊 261042;2.潍坊市人民医院肝胆外科,山东 潍坊 261041)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)发病急、病情重、并发症多、死亡率高,虽然其治疗经历了非手术、手术及综合治疗等几个重要阶段,但死亡率仍高达22.7%[1]。SAP发病过程中出现的大量腹腔积液、胰腺和胰周组织的坏死、感染,对SAP的病程演变起着重要的作用[2,3]。及时有效的引流腹腔积液、清除坏死组织、控制感染,可明显改善SAP预后。传统开腹手术创伤大、并发症多,影响了其疗效。近年来,随着微创技术的发展,各种微创手术不断用于SAP的治疗,均取得了良好效果[4,5]。本研究回顾性分析我院2005年6月-2010年8月采用手术治疗的SAP患者56例,比较微创手术与开腹手术治疗SAP的临床效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月-2010年9月我院采用手术治疗SAP患者56例,根据治疗方法的不同将患者分为微创手术组和开腹手术组,其中微创手术组32例,开腹手术组24例。两组患者治疗前的一般情况见表1,差别无统计学意义。所有患者均根据临床、生化指标及CT明确诊断,符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊断标准[6]。

1.2 治疗方法

两组患者手术前均采用禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及营养支持治疗等非手术治疗方法,必要时采用机械通气、血液滤过(hemofiltration,HF)等治疗方法。

微创手术组：依据不同的病期采取各种微创技术,其中早期胰周大量液体积聚造成腹腔高压或感染者,行B型超声引导下经皮穿刺置管引流。穿刺前先行B型超声检查,若发现积液稀薄、清亮、无杂质时,可选择中心静脉导管穿刺。具体操作方法为：利用B型超声定位离腹腔积液最近处腹壁为穿刺点,并尽量避开腹腔脏器和大血管。局麻后用配套的穿刺针沿穿刺点垂直进针,待回抽有腹水流出时,置入导丝,拔出穿刺针,沿导丝置中心静脉导管并固定于皮肤上,导管接引流袋并保持其通畅。若发现积液粘稠、混浊、杂质较多时,为避免引流管阻塞,可采用库克公司生产的相对较粗的ULT 10.2-38-25-P-6S-CLM-RH型号的引流导管。若发现积液量大,离腹壁较近时,直接在局部麻醉下做一小切口,置入腹腔引流管冲洗引流。后期待胰腺坏死组织完全与周围正常组织边界清楚时,行腹腔镜或肾镜下坏死组织清除并置管引流。具体操作方法为：全身麻醉后,沿脐上缘取1 cm切口,置入腹腔镜,然后分别于剑突下、左右锁骨中线肋缘下3 cm处切口置入操作钳、吸引器等器械,进入腹腔后仔细分离周围粘连组织,打开胃结肠韧带,向上将胃提起,显露胰腺,小心切开胰腺被膜,清除胰腺坏死组织,反复冲洗并根据需要置入数根腹腔引流管作为手术后冲洗或引流用;行肾镜下坏死组织清除者采取腹膜后入路,首先在左侧腋中线与髂嵴之间采用B型超声选取最佳切口,局部麻醉后,切开皮肤约1.5 cm,血管钳钝性分离肌肉进入腹膜后间隙,打开脓腔壁,先让脓液自行流出,再插入肾镜检查并用大量生理盐水冲洗脓腔,直视下清除坏死组织,最后根据需要置入腹腔引流管供冲洗引流用。所有患者手术后均需定期冲洗并保持引流管通畅,并根据恢复情况适时拔除引流管。

开腹手术组：患者确诊胰腺坏死组织感染、胰周大量渗出时,选择合适治疗时机,直接行开腹手术,清除胰腺坏死组织,去除胰周大量渗出物,并反复冲洗,同时在胰周根据需要放置腹腔引流管引流。

1.3 观察指标

比较两组患者手术后的恢复情况、住院时间、住院费用、并发症发生率及死亡率。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS16.0统计学软件进行分析。计量指标以±s表示,两样本均数的比较用t检验,率的比较用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后相关实验室指标的比较

微创手术组与开腹手术组均能有效降低患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞数、血糖,提高血钙浓度,两组间差异无统计学意义(P＜0.05)(表2)。

2.2 两组患者治疗后并发症发生率的比较

微创手术组的消化道瘘及脏器功能衰竭发生率明显低于开腹手术组,两组间差异有统计学意义(P＜0.05);微创手术组的腹腔出血、胰腺脓肿、假性囊肿、糖尿病发生率也低于开腹手术组,但差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

2.3 两组患者住院时间、费用及死亡率的比较

微创手术组的住院时间、住院费用均低于开腹手术组,两组间比较,差异有统计学意义(P＞0.05);微创手术组死亡率低于开腹手术组,但两组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)(表4)。

表1 两组患者治疗前的一般情况比较Tab.1 Comparison of two groups of patients before treatment of general conditions

表2 两组患者治疗后相关实验室指标的比较Tab.2 Comparison of two groups of patients after treatment of relevant laboratory parameters

表3 两组患者治疗后并发症发生率的比较Tab.3 Comparison of two groups of patients after treatment of com plication rate

表4 两组患者住院时间、费用及死亡率的比较Tab.4 Comparison of two groups of patients of Hospital days,Hospital charges and Death

3 讨论

SAP病程进展复杂、多变,并发症多,死亡率高,在治疗方案的选择上十分棘手。SAP早期胰周大量液体积聚容易导致腹腔高压,并且积液中含有大量炎性介质,如不及时清除,将很快吸收入血液,最终引起全身炎症反应综合征及多脏器功能障碍综合症。胰腺及胰周组织坏死引起的感染常加重患者的脏器功能障碍,如不进行外科干预,死亡率极高。目前常用的治疗SAP的手术方法是开腹进行坏死组织清除并置管引流。但传统开腹手术治疗的缺陷是手术创伤大,以及手术操作致腹腔内的干扰,打破了机体的防卫机能,破坏了局部建立的防御屏障,加速了病情的恶化[7]。研究显示,切口越大、腹内操作越多、手术过程越长,预后越差;而切口小、腹内操作简单、手术时间短者,手术后相对稳定,预后较好[8,9]。近年来,随着微创技术的发展,各种微创手术用于治疗重症急性胰腺炎的方法随之产生,如B型超声引导下经皮穿刺置管引流术,腹腔镜下坏死组织清除术,腹膜后经皮肾镜坏死组织清除术等。微创手术对机体的创伤小,出血少,时间短,术后恢复快,而且减少了术后切口感染的发生。

本研究综合运用了各种微创技术治疗SAP产生的腹腔积液及胰腺和胰周组织的坏死、感染。对早期腹腔产生的大量积液及由此引起的腹腔高压和感染,采用B型超声引导下经皮穿刺置管引流术,手术后定期冲洗并保持引流管通畅,结果显示患者手术后病情均有不同程度好转,全身状况及脏器功能均得到改善,部分患者经穿刺置管引流完全治愈,这与国外报道的治疗效果相符合[10]。但要注意,在引流管的选择上要根据实际需要选择合适的引流管,若积液稀薄、清亮、无杂质且易损伤周围脏器时,可选用相对较细的中心静脉导管,否则应尽量选择较粗的引流导管。对部分手术后引流不彻底、坏死组织持续存在并感染的患者,多选择在发病1个月以后行腹腔镜或肾镜下坏死组织清除并置管引流术,这时患者病情相对稳定,坏死组织与周围正常组织界限也比较清楚,容易操作。但手术过程中动作要轻柔,抓取坏死组织时用力不要过猛,以免造成腹腔出血。在手术入路的选择上,我们也可以采用先前的置管引流的通道进入,因其周围已形成窦道包裹,可减少周围脏器的损伤。

通过对比可以发现,微创手术组与开腹手术组均能有效改善患者手术后的相关实验室检验指标,两组间的差异无统计学意义,说明微创手术组在治疗上可以起到与开腹手术相同的效果。在并发症的发生率和死亡率上,微创手术组均低于开腹手术组,但部分指标的差异无统计学意义,考虑这可能与病例数的偏少有关。两组患者的住院时间与住院费用的差异有统计学意义,微创手术组能缩短患者的住院时间,减轻患者的经济负担。当然,本研究也有一定的不足。B型超声引导下经皮穿刺置管引流方面,有时由于导管太细,坏死组织粘稠等原因使积液不易引出,在实际操作中可以放置多根引流管[11]以及多次穿刺置管。此外,本研究属于回顾性分析,对两组患者的分配没有做到随机的原则,并且纳入研究的病例数较少,在一定程度上影响了结果的准确性。更准确的比较结果还需要大样本、随机对照的临床试验。

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