妇科围术期抗菌药物用药标准化方案分析

方维军，黄永凤，陈 坚(上海市松江区中心医院药剂科，上海市 201600)

生殖道疾病是威胁妇女身心健康的重要疾病，妇科手术绝大部分涉及到生殖道，其中约半数以上手术涉及阴道。由于围术期中，存在细菌感染的可能性，因此对于围术期生殖道感染的治疗及预防性抗生素应用尤为重要。但抗菌药物的不规范使用造成耐药细菌的增加，导致新的感染不断出现，同时也增加了患者的经济负担［1］。因此，如何应用合理的抗菌药物治疗方案进行围术期的预防用药十分重要。为此，本文采用前瞻性的用药研究评价，利用药物经济学的原理，对抗菌药物不同给药方案进行成本-效果的比较分析，为确立本院妇科围术期患者抗菌药物应用标准化方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

2008年8月—2009年7月我院妇科手术患者256例，年龄21～76岁，平均39.35岁;入选病例包括全子宫切除术95例，次全子宫(保留宫颈)切除术13例，附件(卵巢 +输卵管)切除术28例，输卵管切除术81例，子宫肌瘤剜除术16例，卵巢囊肿剥离术23例，无其他基础疾病，手术切口均为Ⅱ甲或Ⅰ甲类切口。

1.2 用药方案的确定

根据《抗菌药物临床应用指导原则》［2］及妇科的经验用药，确定了8组用药方案，单用抗菌药物4组及联用抗菌药物4组，分别为A1组为头孢拉定3.0 g，B1组为头孢拉定5.0 g，C1组为头孢噻肟4.0 g，D1组为克林霉素1.2 g;A2组为头孢拉定3.0 g+甲硝唑0.5 g，B2组为头孢拉定5.0 g+甲硝唑0.5 g，C2组为头孢噻肟4.0 g+甲硝唑0.5 g，D2组为克林霉素1.2 g甲硝唑0.5 g。入选病例随机分组，进行用药后的临床观察。

1.3 观察指标

患者年龄、体重，住院号、诊断、手术种类、体温、血常规、用药情况、用药时间、平均住院天数、平均用药天数、平均抗生素费用等。术后感染情况。感染标准定为:切口有红、肿、热、痛或表面有渗出;切口裂开，且有脓性分泌物，局部有压痛;下腹部有明显压痛，阴道分泌物有臭味等。出院时没有发生盆腔炎、盆腔腹膜炎且无切口感染者被认为预防用抗菌药物效果满意［3］。抗菌药物停药指征为:体温正常;血常规正常;导尿管等已拔除;手术部位、插管部位无感染征象。不良反应。

1.4 资料处理

将8组用药方案的临床观察数据，应用药物经济学中“成本-效果”原理［4］，进行分析评价。成本:即医疗学费用，以货币为单位。本文以抗菌药物的费用计算。效果:以临床医学为单位，观察疗效来判断。

2 结果

2.1 抗菌药物不同用药方案临床疗效及费用

2.1.1 单用抗菌药物比较:单用抗菌药物方案 A1、B1、C1、D1 4组，其临床疗效及费用统计结果见表1。

2.1.2 联用抗菌药物比较:妇科炎性疾病主要包括子宫内膜炎，输卵管炎或脓肿，输卵管卵巢炎或囊肿，盆腔脓肿或盆腔腹膜炎，常见的病原体有葡球菌属、链球菌属、大肠埃希菌或淋病奈瑟菌等需氧菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、病毒等，盆腔炎症大多数为需氧菌和厌氧菌混合感染，应用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物［5］。因此，设计了联用甲硝唑的4组方案，其临床疗效及费用统计结果见表2。

表1 A1、B1、C1、D1组用药方案的临床疗效及费用统计Tab 1 Clinical effectiveness and costs of group A1，B1，C1 and D1

表2 A2、B2、C2、D2组用药方案的临床疗效及费用统计Tab 2 Clinical effectiveness and costs of group A2，B2，C2 and D2

2.2 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于寻找到达某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本效果之间找到一个最佳的平衡点。而成本-效果比(C/E)则将两者有机联系起来，它表示单位效果所花费的成本，比值越小越好［4］。单用抗菌药物 A1、B1、C1、D1 4组组用药方案的成本-效果分析结果见表3。联用抗菌药物 A2、B2、C2、D2 4组用药方案的成本-效果分析结果见表4。

表3 A1、B1、C1、D1 组用药方案的成本-效果分析Tab 3 Cost-effectiveness analyses on group A1，B1，C1 and D1

表4 A2、B2、C2、D2 组用药方案成本-效果分析Tab 4 Cost-effectiveness analyses on group A2，B2，C2 and D2

2.3 不合理用药情况及不良反应

2.3.1 不合理用药情况:根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》［2］，妇科手术选用第1代头孢菌素或第2代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时加用甲硝唑。本文病例中多为Ⅱ甲类或Ⅰ甲类切口，即清洁—污染切口或清洁—无菌切口，总的预防用药时间不超过24 h，必要时延长至48 h。从表1及表2可以看出，预防用药的疗程为4～5 d，超出了规定的48 h，原因为大多数患者在术后均有不同程度的体温升高，所以抗菌药物使用至体温恢复正常。然而患者手术后的体温升高，是机体对外界刺激的正常反应，是吸收热，不一定与细菌感染有关，与应用抗生素的关联性较小［6］，因此本文病例中，抗菌药物的预防应用时间普遍过长，存在一定的不合理性。

2.3.2 不良反应:本文研究中，各用药组未见显著药品不良反应。

3 讨论

3.1 妇科围术期抗菌药物的选择

一般情况下妇女阴道和宫颈内存在大量的细菌，58%为需氧菌，43%为厌氧菌，除乳酸杆菌为正常菌群外，其他细菌均为条件致病菌，手术的创伤使机体防御机制削弱，容易导致术后感染，因此有必要进行围术期预防性应用抗生素。根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》［2］，妇科手术可采用第1代或第2代头孢菌素或头孢噻肟;对β-内酰胺类抗生素过敏者可选用克林霉素。当涉及阴道感染时常有厌氧菌、衣原体的感染，如盆腔炎症时加用甲硝唑。由于本院妇科临床习惯用头孢拉定5.0 g和头孢噻肟4.0 g作为预防用药，考虑头孢拉定的用量过大，故设计了头孢拉定3.0 g，头孢拉定5.0 g，头孢噻肟4.0 g、克林霉素1.2 g的4种方案进行比较。由表1和表2可见，头孢拉定3.0 g和5.0 g临床疗效相同。由表3、表4可见，A1组(头孢拉定3.0 g)和 A2组(头孢拉定3.0 g+甲硝唑0.5 g)成本—效果比值最低，说明减少了用药量，不仅起到了相同的疗效，并且降低了费用，为较经济有效的用药方案。

头孢噻肟为第3代头孢菌素，作为妇科围术期预防用药应视情况而定，当考虑可能发生手术部位感染时，才选择使用;一般预防切口的感染应选择第1代头孢菌素或第2代头孢菌素。

3.2 联合用药情况

妇科手术后生殖道感染时妇科手术后主要并发症，其感染的病原菌主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染，所以妇科手术的预防用药，当涉及阴道时可使用头孢菌素+甲硝唑的联合用药方案。由于克林霉素对革兰阳性菌和厌氧菌均有很强的作用，所以对于β-内酰胺类抗生素过敏者选用克林霉素作为预防感染时，可以单用克林霉素，不需要联合使用甲硝唑。并有研究资料显示，单用克林霉素在妇科围术期的应用，取得了良好的效果［7］。

3.3 预防用抗生素的剂量

卫生部办公厅［2009］38号文件中明确规定:Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉1～2 g，头孢拉定 1～2 g，头孢呋辛1.5 g，头孢曲松1～2 g，甲硝唑0.5 g。本文中A1和A2组虽较为经济有效的方案，但用药剂量仍然偏高，主要与临床用药习惯有关，长期高剂量使用，突然减量使用，院内感染的发病率可能会上升，只能逐步减量、规范使用剂量。因此，本文研究中头孢拉定的用药剂量由原来5.0 g改为3.0 g;头孢噻肟和克林霉素的剂量也偏高，有待课题今后的研究评估。

3.4 预防用抗生素的疗程

本文研究中平均用药天数4～5 d，这与其他资料的显示一致，通常在临床用药中突出的问题就是预防性用药在术后普遍转化为常规性治疗用药，导致围术期抗菌药物应用延长［8］。《抗菌药物临床应用指导原则》［2］规定，无菌手术预防用药的疗程为24 h，必要时延长至48 h，可是本文案例预防用药疗程普遍过长，这是由于医师的长久以来的用药习惯所导致的，多认为抗菌药物就是保险药，手术后期长时间用药，期望达到防止多种细菌的侵入，减少感染的发生。其实，这种用药方式未必达到预防的目的，相反更易导致耐药菌的发生率提高。

3.5 预防用药的时机

《抗菌药物临床应用指导原则》［2］明确指出，接受清洁手术者，在术前0.5～2.0 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中侵入切口细菌的药物浓度。也就是说只有当细菌污染时组织中含有抗生素，预防性使用抗生素才有效，最佳给药时机是在麻醉诱导期或作切口前0.5～2.0 h内给药。本文研究案例基本遵循这一规定，给药时机合理［9］。

3.6 抗菌药物合理使用应避免的误区

在相同的临床疗效下，应尽可能减少抗菌药物剂量、缩短疗程，采用合理、经济的用药方案，才是药物治疗的上策。不要把抗菌药物作为“保险药”。避免“大剂量”、“长时间”、“全覆盖”来确保治疗、减少感染风险的误区，不合理的使用非但降低不了感染率，反而会增加耐药菌感染的机会和比例，增加医药费用和不良反应的发生。

［1］ 阮秀兰，杨雪芳，妇科围手术期抗生素应用的临床观察［J］.实用药物与临床，2007，10(1):38.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］ 吴少勇，李隆玉，罗 兵，等.498例妇科肿瘤手术预防性抗生素应用的研究［J］.实用临床医学，2006，7(6):97.

［4］ 丽 江，张 钧.药物经济学的成本-效果分析［J］.药学实践杂志，2005，23(4):581.

［5］ 闫美兴，苏家茹，王红程，等.妇科围手术期抗菌药物的回顾性分析和药物经济学比较［J］.中国医院药学杂志，2006，26(12):1518.

［6］ 王华莉，杨惠君，张小霞.妇产科围手术期抗生素应用时间与疗效［J］.中国误诊学杂志，2008，6(16):3820.

［7］ 冯泽蛟.克林霉素在妇科围手术期的应用［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(11):1466.

［8］ 薛光运.我院外科围手术期抗菌药物使用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):892.

［9］ 陈 光，魏洁玲，林红燕.全子宫切除患者围手术期预防性抗菌药物的应用研究［J］.广东药学院学报，2005，21(3):351.