14 121张门诊处方不合理用药分析

雷国强(广东医学院附属西乡人民医院，深圳 518102)

药品除了治疗作用外，也存在危害性，它能损害患者，造成残疾，甚至死亡。据WHO估计，约有1/3的患者死于不合理用药。开展处方不合理用药分析，加强处方用药的安全性、合理性的检查监督，有利于促进临床合理用药水平的提高。笔者从某医院2009年全年门诊处方中，随机抽取了1—12月每个月某天的全部门诊处方，按照卫生部处方管理办法中关于对处方用药适宜性进行审核的规定进行不合理用药情况分析。

1 资料与方法

随机抽取该院2009年1—12月每个月某天的门诊处方，共14 121张。将有理论依据和临床意义的不合理用药处方挑选出来，按处方用药与临床诊断不相符、剂量或用法不合理、有重复给药现象、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌进行分类，运用Excel电子表格计算处理相关数据并进行统计分析。

2 结果

共有371张处方为不合理用药处方，占抽查处方的2.63%，其中使用抗菌药物的有103张，占27.77%，见表1。

3 讨论

3.1 处方用药与临床诊断不相符

3.1.1 用药与诊断不符:如诊断为皮炎，处方用药有用氯霉素眼药水滴眼;诊断为高血压Ⅱ期使用抗骨增生片;诊断为上呼吸道感染使用蒙脱石散剂;诊断为腹痛使用呋塞米注射液;诊断为腹泻使用对乙酰氨基酚混悬液。

3.1.2 无指征使用抗菌药物:如一般的外伤如手损伤或足损伤使用β-内酰胺类抗菌药物;诊断为月经不调使用左氧氟沙星胶囊;诊断为营养不良使用阿奇霉素干混悬剂;诊断为肾绞痛使用葡萄糖依诺沙星注射剂;感冒、上呼吸道感染是常由病毒所致，病程有自限性，对症治疗即可痊愈，不需用抗菌药物，除少数诊断为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌感染，方有指征使用抗菌药治疗［1］。处方多使用大环内脂类、β-内酰胺类或氟喹诺酮类抗菌药物。非感染性的疾病如荨麻疹、过敏性皮炎等使用抗菌药物。

3.2 用法、剂量不合理

3.2.1 用药不当:未成年人使用氟喹诺酮药物，由于氟喹诺酮类药物对未成年动物承重关节软骨可造成永久性损害，故婴幼儿、妊娠期及哺乳期妇女及18岁以下患者禁用。如诊断为便秘同时患高血压的患者，处方开具了酚酞和抗高血压药，而酚酞片禁用于高血压患者。如诊断为急性扁桃体炎，处方用药为阿莫西林/舒巴坦钠注射剂+地塞米松注射液，糖皮质激素类药物对病原微生物并无抑制作用，且由于其能抑制炎反应和免疫反应，降低机体防御功能，反而有可能使潜在的感染病灶活动和扩散，一般感染不用此类药物。急性感染中毒时，必需与足量的有效抗菌药物配合应用［2］。

3.2.2 剂量不合理:如头孢氨苄胶囊用于成人1次125 mg，剂量偏低，合理用量应为1次250 mg;罗红霉素分散片用于成人1次100 mg，剂量偏低，合理用量应为1次150 mg;克林霉素分散片用于成人1次75 mg，剂量偏低，合理用量应为1次150～300 mg。氧氟沙星眼药水滴眼1次15 mg，合理用量应为1次1～2滴。

3.2.3 用法不合理:如克林霉素磷酸酯针用于3岁儿童肌内注射，因本品注射剂含有苯甲醇，故儿童禁用本品肌内注射。如奥硝唑氯化钠和头孢曲松钠混合滴注，致使药液变色，奥硝唑氯化钠注射液说明书规定了本品不宜与其他药物混合使用。如β-内酰胺类和林可霉素类属于时间依赖性的抗菌药物，其杀菌作用主要取决于血与组织药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，1日1次给药不能保持有足够的血药浓度，没法达到抗菌要求，反而容易引起细菌耐药。这类药具有时间依赖性的药动学特点，应1日2～4次足量静脉滴注或肌内注射，维持其血药浓度高于细菌MIC的时间大于给药间隔的 40%(青霉素类、林可霉素类)～50%(头孢菌素类)［3］。

3.2.4 溶剂选择和用量不当:如青霉素类(青霉素钠、氨苄西林钠和阿莫西林/克拉维酸钾等)+5%的葡萄糖注射液，青霉素类在近中性溶液(pH 6～7)中较稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解，不宜用5%或10%的葡萄糖液(pH 3.2～5.5)作溶剂，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解。如呋塞米注射液+5%葡萄糖注射液，由于呋塞米注射液的pH为8.5～10，在酸性溶液中易产生沉淀，因此呋塞米注射液宜用氯化钠稀释。如奥美拉唑(洛赛克)针剂用5%葡萄糖注射液500 mL溶解，静脉滴注1.5 h后，输液颜色加重。奥美拉唑受化学稳定性影响，说明书规定应使用溶剂为0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，用量为100 mL。

表1 不合理用药处方分类Tab 1 Classification of irrational prescriptions

3.2.5 片剂置阴道:用四环素片或甲硝唑片或制霉素片，置阴道内来治疗阴道炎。片剂的成分和工艺是根据口服给药途径设计的，置在阴道不利于片剂的崩解和药物的吸收，同时片剂的硬度和棱角又易致黏膜损伤，应当使用含相应药物的栓剂、泡腾片等阴道局部专用剂型。

3.3 重复给药

如阿奇霉素片+克拉霉素分散片(两者皆为大环内酯类抗菌药物)、阿莫西林胶囊 +头孢拉定胶囊(两者均为 β-内酰胺类抗菌药物)，其作用机制相同，两者合用疗效增强，同时也使药物的不良反应增大，且不良反应发生的几率也增大，同类抗菌药物不宜合用。三九感冒冲剂+对乙酰氨基酚，三九感冒冲剂也含对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚过量易造成肝脏损害，甚至引起肝昏迷，不宜联用。西替利嗪片+马来酸氯苯那敏(扑尔敏)片，两者都是组胺H1受体拮抗剂，单独使用一种就能发挥抗过敏作用，合用使不良反应发生率增加。

3.4 有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌

3.4.1 联用不合理:法莫替丁片+硫糖铝片，前者为H2受体拮抗剂，可抑制胃酸分泌，而硫糖铝须在酸性环境下才形成一层胃黏膜保护剂，二者联用会降低硫糖铝的疗效。如多潘立酮片(吗丁琳)十奥美拉唑胶囊，奥美拉唑是质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而多潘立酮促进胃肠道蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。

3.4.2 药理作用拮抗:罗红霉素+克林霉素或林可霉素，罗红霉素与克林霉素作用机制类同［4］，主要在于抑制细菌细胞肽链延长和蛋白质的合成。蛋白质合成场所是糖体，二者的作用部位都在50S亚基，抑制细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于两者竞争核糖体上的结合位置，而且前者亲和力大于后者，影响其抗菌作用，两药不可联合使用。

3.4.3 生化配伍拮抗:如枯草杆菌肠球菌二联活菌 +头孢菌素类、大环内酯类抗菌药物，因为抗菌药物会灭活或抑制微生态制剂和助消化药的活菌，使补充有益菌和调节肠道菌群平衡的作用降低或消失;抗菌药物也因活菌制剂而致药效降低。如需合用，两者服用时间需间隔3 h。

3.4.4 速效杀菌剂+速效抑菌剂:如阿莫西林+罗红霉素，前者是青霉素类抗菌药物，属于繁殖期杀菌剂，在细胞繁殖期可快速杀菌;而后者是大环内酯类抗菌药物，属于静止期抑菌剂，使细菌的蛋白质合成迅速被抑制而处于静止状态，使青霉素类无法起到应有的杀菌效应，两者合用产生药理性拮抗，故不宜同时服用。

4 结论

综上所述，出现不合理用药处方的主要原因，一方面少数医师业务水平欠缺，对病情诊断不明确以致无法选择适当药物对症治疗以及对药物的作用、用药途径、配伍禁忌、注意事项不太熟悉;另一方面是药师药学综合水平与责任心不够，在调配处方时并不能严格执行四查十对制度。针对以上原因分析，以防范医院不合理用药，提出以下几点建议:(1)加强业务学习和培训，以提高用药水平和职业道德素质。医院应坚持不懈地进行业务知识培训和职业道德素质教育，使医师和药师及时汲取更新药学知识，增加对药物作用机制的认识，从而提高用药水平以及树立良好的医德医风。(2)定期进行处方分析，并建立奖惩制度，有利于及时发现并纠正不合理用药。(3)开发或引进不合理用药监测软件，提示处方医师，以避免其开出不合理的用药处方。(4)充分发挥药师职能，积极开展临床药学及药学服务工作。药师参与查房并开展治疗药物血药浓度监测，对本院用药情况进行总结分析，对药学信息进行收集、整理与发布。同时药房应开设药学咨询窗口，详细向患者交待药品的用法用量和注意事项，以期减少不合理用药的发生。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:623.

［3］ 邱 季，范鲁雁.临床药师在医疗质量检查中的作用和地位［J］.中国医院药学杂志，2007，27(5):683.

［4］ 杨毓瑛，陈 文.不合理用药分析手册［M］.上海:上海科学技术出版社，2000:51.