眼科门诊药房退药处方情况分析及解决方案

刘子琦，战 卿，付望舒(哈尔滨医科大学附属第一医院药剂部，哈尔滨 150001)

药品是一种特殊的商品，为保证患者的用药安全，药品一经发出，除医方责任外不得退换［1］。尤其是眼科用药因其保质期限与保存条件的特殊性对退药的要求更加严格，退药容易加重更易患矛盾，使患者产生不满情绪且无法保障药品的使用安全，易导致更多纠纷的发生。但在实际工作中又必须解决由各种原因引起的退药问题，为此，笔者统计分析我院2009年1—12月眼科门诊的退药情况并提出建议，以减少医院损失，方便患者退药。

1 资料与方法

收集我院2009年1—12月的眼科门诊退药处方458张，共涉及眼科制剂品种113个，总退药数量1 879，退药金额共计52 186.02元。根据退药原因以及退药品种进行统计分析，其中退药频次=退方中出现的次数/总的退药处方数，退药数量构成比=退药数量/总的退药数量。

2 结果

退药原因统计结果见表1;退药品种统计结果见表2。

表1 退药原因分析Tab 1 Reasons for drug return

表2 退药品种前10位排序Tab 2 Order of the top 10 categories of the returned drugs

3 分析与解决对策

3.1 不良反应是退药的主要原因

3.1.1 诊断性用药退药362例:眼底血管造影(FFA)是目前眼底疾病的重要诊断方法之一，而眼底造影检查必须使用荧光素钠作为眼底荧光血管显影剂。其过敏反应属于特异质反应［2］，故对患者行FFA检查前要进行术前评估，对出现异常情况的将不可避免的产生退药情况。与此同时也造成了一些检查用药如散瞳剂复方托吡卡胺滴眼液和表面麻醉剂盐酸奥布卡因滴眼液的退药。为减少此类退药的发生应仔细询问病史及过敏史，并建议引进小剂量造影剂包装类型作为专门的试敏药。

3.1.2 婴幼儿不良反应6例:眼用制剂对于成人来说较为安全，但对婴幼儿则不然，因为药物可从眼部进入鼻腔，而婴幼儿皮肤黏膜面积相对成人较大，局部用药易发生不良反应，甚至中毒［3］。如滴入成人量的滴眼液，不压住泪囊部则会直接流入口腔，并被口腔黏膜吸收而引起中毒反应。医生在为婴幼儿患者开具药物时应慎之又慎，综合全面的考虑，尽量应用不良反应小的眼部制剂。并对药物的用法用量尽可能对家长交代详细，药师在药品的调剂过程中仔细核对患者年龄以及药物，发现问题及时与医生沟通，减少婴幼儿不良反应的发生，进而减少此类退药的产生。

3.1.3 其他不良反应退药14例:包括服用丹红化瘀口服液引起腹部疼痛1例、妥布霉素/地塞米松滴眼液引起眼部疼痛2例、硫酸阿托品眼膏引起头痛头晕2例和部分眼科外用药物引起的不同程度的眼部不适数例等。由于眼科药物多属于眼部局部用药，对已经拆封包装的药品一律不予以退药(医方责任除外)，故此类退药多为同时开具了2份或多份同类药物时患者一旦产生不良反应则要求将其多余药品退方。此类退药由于是对药物反应的个体差异引起，多数为患者主述不适而产生退药，属于不可避免原因。医生以及药师要在日常工作中多多积累此类不良反应病例，建立患者不良反应档案，记录并归纳后上报国家不良反应检测中心，为医生今后的诊断提供一定的参考数据，有利于把眼科的不良反应发生率降到最低水平。

3.2 禁忌证

其中多为特殊人群禁忌证退药，占所有退药比例的6.77%。此类退药的产生多为医生为儿童、妊娠及哺乳期妇女和患有基础疾病的患者开具了某些特殊人群禁用的药品。医生在诊断时应详细询问患者的基本情况和病史、过敏史，认真查看药品的禁忌证。尤其是患有青光眼白内障的患者大多为老年人，而大部分老年人会患有其他基础性疾病例如高血压、心脏病、糖尿病等。例如眼科药物噻马洛尔滴眼液以及其他β受体阻滞剂类滴眼液禁用于支气管哮喘患者和都行心动过缓以及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞患者［4］。另部分口服液类制剂如丹红化瘀口服液为糖浆类制剂，糖尿病患者慎用或禁用。卵磷脂洛合碘片(沃丽汀)禁用于慢性甲状腺疾病患者;氟喹诺酮类制剂禁用于婴幼儿和妊娠及哺乳期妇女。由于大多数药品的说明书密封在包装之内，患者多回家发现其中的禁忌证之后再次回到医院要求退药，但此时外包装多已破坏，让药房为难的同时也耗费了患者的精力，造成不必要的经济损失，引起医患纠纷。药师在审核处方的时候应及时发现或及时向患者交代清楚药物注意事项及禁忌证，以确保用药安全，较少退药发生。

3.3 开错药

这部分退药在总体退药中所占比例不大，分以下几种情况:(1)商品名称接近导致处方开具过程中的失误。如更昔洛韦的口服、注射、滴眼剂3种剂型的商品名称分别为丽科乐、丽科韦、丽科明，其在电脑中的选项接近是造成失误的主要原因。(2)患者自主交代不清。经常有患者因疗程延长或疾病延续在药物用尽之后再来医院要求开具相同的药物，由于现在电子处方要求开具药品的通用名称导致患者对药物的名称记忆不深，主述不清，一旦拿到药物之后才意识到并非自己所需药物而要求退药。(3)患者身在外地托人代卖，事后发现不对要求退药。医生为其开具药品时不应单纯听从开药人的要求而应适当询问患者的病情，这样不仅可以减少此类退药的发生率，也会避免患者回家后用错药物。

3.4 重复用药

此类退药比较少，为极个别现象，占总退药比例的1.53%。多由于医生为患者开具了2种或多种相同成分的药物，患者将药物拿到手之后发现其成分相同主动要求退药。如左氧氟沙星类滴眼剂类有多种厂家的不同产品，当医生同时开具时患者则要求部分退药。

3.5 经济原因

医生为患者所开具的药物金额过大或数量过多，患者取药后又主述因经济困难而承担不起要求退药。我院眼科制剂品种多为进口品种，价格同比类似成分的国产制剂偏高，滴眼剂平均价格在46.30元/支，眼科门诊平均处方金额为98.50元。

重复用药和经济原因而退药的解决措施有如下几点:(1)杜绝大处方的产生，医院加大力度禁止药商的各种商业贿赂行为。(2)医院药品采购办公室综合衡量各个药品厂家的综合实力，挑选成本-效果最合理的药品中标。(3)提高国产眼用制剂的制备水平，尽早取代进口眼剂在我国市场的主导地位。(4)继续贯彻“一品两规”政策，同样化学成分最多保留2种不同规格的品种，避免药房同时出现过多成分相同的不同厂家的药物。

3.6 有效期原因退药

此部分退药占退药总量的2.40%，其中大多数是本院制剂室生产的药物。我院眼科药房的硝酸毛果芸香碱滴眼液、硫酸阿托品眼膏和硫酸锌滴眼液为我院制剂室自行研制生产的药物。这些医院制剂因其价格便宜，疗效好深受医生和患者的青睐，但其有效期限均为半年，导致患者拿到药品后发现保质期问题要求药房为其退掉多余的药品。自从此类问题出现以来，药房要求窗口的调剂人员在调剂此类药品的同时嘱咐患者仔细查明有效期限，确定疗程所需的药量后再予以调剂，此后，由保质期问题引起退药的发生率大大降低。

由表2可见，造影剂、表面麻醉剂与散瞳剂居退药品种排序前3位，均为诊断药物或检查药物，原因大多是医生事先没有与患者沟通好，也有少部分是由于患者过敏或者身体临时不适等。要求医生在决定检查之间仔细追问患者病史，了解患者身体状况，综合评价其检查的可行性后再开具相关药物。看似繁琐，但会给患者整个就医的过程减少很多不必要的麻烦，也会使此类退药率明显下降，同时还能让患者有很好的就医满足感。退药排序第4～9位的品种分别为抗生素类滴眼液、角膜营养剂和白内障类药物，这之中不排除医生大处方及患者自身的原因［5］，这几类药品多为慢性疾病患者所使用，由于眼科部分疾病病程易延长且易反复，患者要求长期用药以控制疾病的发展，而普通眼药要求开封后要尽快用尽，故医生在开药时常对疾病的周期无法准确估算导致药物过剩。医生在为患者诊断后应视实际情况开具尽量短疗程的药物，嘱咐患者定期复诊，有利于药物的合理使用和病情的定期查看。

综上分析，进一步加强内部管理，强化服务理念，医师在诊疗过程中应遵循“最小剂量，最短必须疗程”的用药原则，多了解患者的用药史和症状，药师在进行药品调剂之前除进行必要的“四查十对”，还要掌握与患者沟通的技巧及办法，及时发现问题，做好退药原因，退药质量的把关工作，严防恶意退药，对于一些特殊原因退回的、又不能再使用的药品应做好登记销毁工作［6］，防治不合格药品应用于临床，确保用药安全。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药师管理暂行规定［S］.卫药发［2002］24号.

［2］ 彭单云，董正华.荧光素钠注射液的不良反应［J］.中国医院药学杂志，2005，25(1):93.

［3］ 陈 文，沈百余，杨毓英.不合理用药分析200例(第二册)［M］.上海:上海科技出版社，1992:46-136.

［4］ Zimmerman TJ，Hahn SR，Gelb L.The impact of ocular adverse effects in patients treated with topical prostaglandin analogs:changesin prescription patternsand patient persistence［J］.J Ocul Pharmacol Ther，2009，25(2):145.

［5］ 刘全峰.门诊西药房退药处方情况分析及解决对策［J］.中国药事，2009，23(7):721.

［6］ 寻志坤，贾立华.我院门诊药房退药情况及原因分析.中国医院用药评价与分析，2009，9(6):436.