住院患者抗菌药物不合理应用分析

王 霞(首都医科大学附属北京佑安医院药学中心，北京 100069)

抗菌药物不合理用药现象，导致了细菌耐药性快速增长、药品不良反应增多、抗菌药物疗效降低、患者住院时间延长和治疗费用增加等不良后果。随着《抗菌药物临床应用指导原则》的出台，各医疗机构纷纷开展医院抗菌药物应用的监测。我院为肝病专科传染病医院，患者多存在腹腔感染和胆系感染等，抗菌药物临床应用较广泛。为了解我院住院患者抗菌药物应用情况，及时发现抗菌药物应用中存在的不合理现象，随机抽取部分出院病历，对抗菌药物应用情况进行汇总和评价，旨在分析我院住院患者抗菌药物使用的总体情况及合理性，为临床提供参考和建议。

1 资料与方法

本文资料来源于我院2009年8月和9月全院临床科室出院病历，采用随机抽取每月每病区20份病历，共计640份，对其中使用抗菌药物的292份病历，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》［1］的具体规定，并参照《新编药物学》(第 16版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)和药品说明书等药学工具，对我院抗菌药物的应用情况进行合理性评价。

2 结果

我院抗菌药物应用中存在不合理用药现象，其中无病原学检查、围术期用药时间过长和围术期用药起点过高等不合理项目居多(部分病历存在多种不合理用药项目)，见表1。

表1 抗菌药物应用不合理分布情况Tab 1 Distribution of irrational application of antibiotics in our hospital

3 讨论

3.1 围术期抗菌药物预防使用时间过长

根据卫生部围术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准的规定:Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。术前0.5～2 h内或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1 500 mL，术中可给予第2剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。Ⅱ类切口术后用药，用药48 h内停药为合理，用药时间 ＞48 h为不合理。从调查中发现，我院手术多涉及子宫下段剖宫术、胆囊切除术、肝移植术、脾切除术、肝动脉导管栓塞术和射频消融术等，围术期预防应用抗菌药物平均使用天数为8.65 d。另据《北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南》，肝动脉导管栓塞术和射频消融术按Ⅰ类切口手术进行预防用药，合理使用时间应不超过24 h，我院平均使用抗菌药物时间为5.63 d，超过合理预防时间。对于手术时间＞3 h的预防用药，除在术前0.5～2 h预防用药外，术中应追加1次用量，使抗菌药物能有效覆盖手术过程。调查发现，个别手术病历术前常规预防用药，但术中未追加用量，应引起临床医师重视。

3.2 围术期抗菌药物预防用药起点过高

我院在围手术期预防用药选择存在起点过高现象，如预防使用莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星为第4代氟喹诺酮类抗菌药物，具有高效、广谱抗菌作用，不宜作为预防用药使用。根据《北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南》介入治疗中预防用药的相关规定，对于肝动脉导管栓塞术、脾栓塞术及射频消融治疗等参考用药分别为氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松和头孢唑林，而我院所调查的病例中常用甲磺酸左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦作为预防用药。另据《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中规定，氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

3.3 用药方法不当

根据乳糖酸阿奇霉素说明书中规定，常用剂量为1日1次，1次0.5 g，滴注液浓度不得高于2.0 mg·mL-1。而在我院病历调查中发现，乳糖酸阿奇霉素1 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，1日1次静脉滴注，则乳糖酸阿奇霉素滴注浓度为4 mg·mL-1，超过了说明书规定的最高浓度。又如我院应用亚胺培南/西司他丁的常规用量为1.0 g溶于0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，而根据亚胺培南/西司他丁说明书中规定:静脉滴注液的平均浓度应为 5 mg·mL-1［2］，也就是说0.5 g本品所需加入稀释液的容量应为100 mL，即1.0 g本品所需加入的稀释液应为200 mL。临床用药中因使用溶剂的剂量不足，将导致单位体积内药物浓度增高，可能会增加不良反应的发生几率，建议临床用药中应严格遵照说明书规定的使用剂量。

3.4 给药剂量不当

从调查中发现，阿奇霉素分散片的使用剂量不合理。根据阿奇霉素分散片说明书中规定:成人剂量为1日1次，1次0.5 g。而调查病历中发现，患者使用剂量为1日1次，1次1 g，属超量用药。又如1例73岁老年男性患者，因诊断为肝脓肿，行肝穿刺引流后给予头孢他定2 g，q8 h抗感染治疗。根据药品说明书中明确规定，对于65岁以上老年患者，本品1日最高剂量不超过3 g。老年人由于组织器官萎缩和生理功能减退，用药后体内消除减少，造成体内药物蓄积，容易导致血药浓度增高，增加不良反应发生。因此，老年患者在应用抗菌药物时应严格掌握用药剂量。

3.5 联合用药不合理

从调查中发现，我院部分抗菌药物配伍使用不合理，如氨曲南+头孢西丁、氨曲南 +头孢唑林、头孢吡肟+哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林胶囊+阿洛西林钠、头孢曲松+阿洛西林钠等。以上药物均为β-内酰胺类药物，具有相同的作用部位和作用机制，联合应用非但不能提高疗效，反而因为药物之间相互竞争靶位，而降低抗菌疗效。建议临床医生在联合用药时应选择具有不同作用机制及作用部位的抗菌药物进行配伍，才能真正提高抗菌疗效。头孢西丁、亚胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌产生高水平 β-内酰胺酶，从而与氨曲南等众多β-内酰胺类药物发生拮抗作用，应避免联合用药［3］。

3.6 给药次数不当

时间依赖性抗菌药物的抗菌疗效取决于药物浓度超过最低抑菌浓度的时间，与血药浓度关系不大，应增加给药次数，提高抗菌疗效。如头孢吡肟、头孢米诺为时间依赖性抗菌药物，应采用1日3～4次给药，才能达到最佳抗菌效果。而在调查中发现，临床用药个别采用1日1次给药，这样药物不能维持足够的血药浓度，影响药物疗效。又如氨基糖苷类为浓度依赖性抗菌药物，具有较长的抗菌后效应，氨基糖苷类给药后革兰阴性菌可发生适应性耐药，在6～16 h耐药性最高，24 h敏感性开始恢复，如1日2次给药则在第2次给药时不仅杀菌作用弱，而且会增加耐药性。关于其肾毒性细胞摄取药物有一个饱和过程，药物浓度的增加，细胞摄取不会增加，而1日1次给药可使其谷浓度低于2 μg·mL-1的时间延长，毒性相对较低，因此采用1日1次给药方法比多次给药抗菌治疗效果更强，不良反应发生率更低。而我院临床应用依替米星常使用1日2次的给药方法，这样非但不能增加疗效，反而会增加患者经济负担及不良反应发生。

3.7 药物选择不当

在所调查的病历中发现，患者存在胆系感染，临床用药中选择氨基糖苷类药物治疗，属不合理用药。氨基糖苷类药物在胆汁中血药浓度较低，不宜用于胆系感染治疗。治疗药物应选择能够在感染部位达到较高血药浓度的药物，如头孢曲松和头孢哌酮舒巴坦等，以期达到最好的治疗效果。又如1例腹泻患者，大便1日5次，为稀水样便伴发热，WBC计数为15.87×109·L-1，考虑为肠道感染，给予头孢米诺抗感染。根据《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，肠道感染应首选氟喹诺酮类药物，β-内酰胺类药物并非最佳选择药物。

3.8 药物更换使用不合理

对已感染患者，应用抗菌药物需连续3 d才能判断疗效和是否换药。调查中发现，部分患者抗菌药物使用1 d即更换。抗菌药物的疗效有一个周期问题，多数抗菌药物在使用48～72 h后才发挥疗效，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性及二重感染，影响疗效，首先应当考虑用药时间不足，另外，途径不当以及全身免疫功能状态等因素也可影响疗效。

3.9 无指征应用抗菌药物

《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步临床诊断为细菌性感染者，以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物［4］。抗菌药物应在有明确感染指征或微生物，如有明显感染体征、实验室检查结果才能应用抗菌药物。而在我院调查部分病例中，1例乙肝失代偿期肝硬化患者，无任何感染体征及血象实验室检查异常，连续应用甲磺酸左氧氟沙星注射液14 d。

3.10 经验用药现象明显

抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果来确定。尤其是对住院患者，应在开始实施抗菌治疗前预先留取相应标本，及时送往细菌培养室进行细菌培养，以尽早明确病原菌种类和药敏试验结果。只有在获知具体的细菌培养及药敏结果后，才能根据实际情况确定用药和调整给药方案。据调查发现，我院抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养送检率较低，大多未做病原学检查，与文献报道的病原学检测率相似［5］，但与卫生部要求的抗菌药物药敏试验率应超过50%有一定的差距［6］，还应不断提高抗菌药物治疗前进行病原学检测的意识，应根据细菌种类和药敏试验，合理选择抗菌药物，以提高疗效。

从我院抗菌药物应用的总体情况来看，我院抗菌药物不合理应用现象较严重，还有待进一步改进。为了保证我院抗菌药物的合理使用，我院应从以下几点着手:(1)加强对医务人员合理应用抗菌药物的知识培训，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件，强化全院医务人员合理使用抗菌药物的意识;(2)医院应落实抗菌药物分级使用制度，加大抗菌药物监管力度，实行行政管理干预，定期进行抗菌药物应用检查，将抗菌药物使用情况纳入科室绩效考评，并进行奖惩;(3)充分利用实验室条件进行细菌培养及药敏试验，尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验的结果选用抗菌药物，切实提高诊治水平;(4)积极发挥临床药师作用，深入临床协助医生制定合理的给药方案，提供优质的药学服务，及时发现和纠正不合理用药的现象，真正做到用药安全、有效、合理和经济。

［1］ 卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知［S］.卫办医发［2008］48号.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:74.

［3］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.2005年版.北京:人民卫生出版社，2005:503.

［4］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［5］ 邓永坤，袁 芳，吴秀芝.300例住院患者抗菌药物合理应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(5):394.

［6］ 秦小平.医院感染管理实用指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:122.