修水县宫颈癌筛查结果分析

帅采芹

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，近年来发病年龄有年轻化趋势。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此开展以宫颈癌筛查为主的妇科病普查，可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗，有效降低宫颈癌发病率与死亡率。

1 筛查对象与方法

1.1 筛查对象

修水县是赣西北贫困县之一，是个宫颈癌高发地区，曾多次进行过宫颈癌筛查。2008年9月至2009年4月，中国初级卫生保健基金会与修水县第一人民医院联合对修水县36个乡镇已婚妇女进行了一次以宫颈癌筛查为主的妇科病普查。普查人数16000多人，年龄22～70岁，其中提取DNA检测人数为7735人。

1.2 方法

1.2.1 筛查步骤 以乡镇为单位，由政府组织动员发动本辖区已婚妇女自愿前来参检。普查医技人员下到各乡镇为每位参检人员填写体检表，先用阴道窥器肉眼观察阴道宫颈情况，视情况予以宫颈刷取材进行DNA检测。最后再用阴道超声检查子宫附件。

1.2.2 筛查方法 由经过培训的妇科医生取材，以常规细胞学与DNA倍体分析相结合的方法进行宫颈癌筛查。阴道窥器暴露宫颈，在直视下手持宫颈刷柄，将刷头中央区较长的刷丝于子宫颈外口插入子宫颈颈管内(约8 mm 处)，周边区刷丝顶部触抵在子宫颈黏膜面，顺时针缓慢旋转3～5圈，取出宫颈刷，拔脱刷头，将刷尖向下垂直方向浸泡在样本收集管的保存液中，旋紧管盖，轻轻摇晃，标记受试者姓名和样本号送检。

1.2.3 制片及诊断 液基薄层制片及染色：将装有固定液和刷头的标本收集管，经化学和物理处理，每例制成两张薄层细胞学片。其中一张巴氏染色做常规细胞学诊断，另外一张Feulgen DNA染色做SPICM-DNA定量测定。

细胞学诊断：所有巴氏染色片经有经验的两位细胞病理医生读片。根据TBS诊断分为5级：正常或良性；不明意义的非典型鳞状上皮(ASCUS)；低级别鳞状上皮内病变(LSIL)；高级别鳞状上皮内病变(HSIL)或原位癌(CIS)；鳞状上皮浸润癌(SCC)。

细胞DNA定量分析：所有Feulgen染色片用DNA自动细胞图像分析系统进行扫描处理。系统对每张玻片上6000个以上的细胞核进行扫描测定，并进行细胞核积分光密度值(IOD)及核面积的测定、DNA含量指数(DI)分析，并自动储存打印图文报告。系统根据不同细胞成分所具有的不同特征参数，完成自动细胞分类和计数过程，如正常上皮细胞、增生或癌变细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及未参与诊断的垃圾细胞(重叠细胞核、聚焦不良细胞核和核碎片等)。标准对照细胞为同张玻片上的100个正常上皮细胞，所测出的积分光密度值为二倍体细胞的参考值。根据SPICM-DNA系统诊断软件计算细胞DNA倍体。

细胞DNA定量分析判断：用DI代表细胞核的DNA含量指数。正常2倍体(2C)细胞(DNA指数为1)，系统诊断软件将细胞DNA倍体分析结果分为：①正常，即DI<2.5；②不正常：DI>2.5(5C)的细胞数。1～2个为轻度；3～10个为中度；>10个为重度。凡是DI>2.5的细胞玻片，都要通过细胞学医生在显微镜下逐一进行核实，以排除SPICM-DNA系统将垃圾和重叠的细胞核误认为癌细胞或异常细胞[1]。

1.2.4 阴道镜及病理学检查 凡是宫颈常规细胞学检查异常或DNA定量分析结果异常均做进一步阴道镜检查，由专职医师在阴道下对宫颈可疑部位进行4点以上组织活检。每例活检样本由有经验的病理学医生出病理诊断报告。病理诊断报告分别为正常、宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CIS、SCC。

2 结果

2.1 筛查后确诊宫颈上皮内瘤变和宫颈癌情况

参与检查的16000多人中，共检出异常人数1047人。包括常规细胞学异常人数为439人，DNA倍体异常人数为1020人(其中412人常规细胞学和DNA检测均发现异常)。对检出异常者在阴道镜下进行多点活检，进行病理诊断，共检出CIN共271例，其中CINⅠ124例、CINⅡ83例、CINⅢ64例，占筛查例次3.5%(271/7735)；检出宫颈癌18例，占筛查例数的0.23%(18/7735)，其中早期宫颈癌13例，肉眼可见癌5例(未进行细胞学及DNA检测，在菜花样病变处直接取材活检，不包含于下列分析比较表中)。

除1例CINⅡ细胞学检查为ASCUS，DNA倍体分析未发现异常外，其余均发现DNA倍体异常，DNA倍体分析对于CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和早期癌检出率分别为100.0%、98.8%、100.0%、100.0%，总检出率99.6%。而常规细胞学检查对于CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和早期癌的检出率分别为79.8%、88.0%、93.8%、100.0%，总检出率为86.3%。两者在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的检出率上差异均有统计学意义(P<0.05)，在总检出率上的差异也有显著的统计学意义(P=0.001)，见表1。

表1 全自动DNA倍体分析与常规细胞学诊断比较(例)

3 讨论

在过去50年，传统巴氏涂片检查为全球的宫颈癌发病率和死亡率的下降做出了突出的贡献。新发展的液基细胞学方法明显降低了传统巴氏涂片的假阴性[2]。液基细胞学+HPV检测是筛查方法的又一次改进，但费用较高。近年来，液基细胞学与全自动DNA倍体分析相结合的筛查方法灵敏度高，进一步提高了宫颈癌及癌前病变的早期诊断率。

在液基薄层制片基础上，细胞全自动DNA倍体分析方法较常规细胞学方法在宫颈癌的早期发现与诊断方面更客观、更灵敏。2种方法对早期宫颈癌敏感性不同的原因可能是因为常规细胞学诊断是医生根据细胞形态的改变所作出的判断，带有一定主观性，而且无法在显微镜下观察到细胞癌变早期核内DNA含量及其结构的改变，而细胞DNA定量分析方法是种根据细胞核DNA含量改变所作出的客观判断，可获得单纯从形态上难以得到的肿瘤生物学特征信息，不仅为“形态学手段”提供了有价值的补充，而且有助于更早发现形态学手段不易发现的早期病变。因此对于病理活检正常，同时常规细胞学正常，但DNA-ZCM发现有异倍体细胞的患者，建议密切观察，在3～6个月内再做复查或另行多点位的病理活检，以免漏诊。

临床医师对宫颈常规细胞学诊断为ASCUS患者的处理较为困难，因为导致ASCUS的原因很多，炎症刺激、内分泌紊乱、癌前病变、宫颈癌均有可能表现为ASCUS。本文中， CINⅠ48例，CINⅡ31例，CINⅢ16例，DNA均有异倍体细胞，细胞学诊断为ASCUS；3例宫颈癌，细胞学诊断为ASCUS，DNA异倍体分别为1、5、9个。故对细胞学诊断为ASCUS的患者，而DNA有异倍体细胞者，应及时进行病体活检，对于无异倍体细胞者可6个月后随访复查。

除了异常增生和癌变细胞可出现DNA异倍体细胞外，HPV感染、维生素B12缺乏等因素，或放疗患者和激素水平紊乱的老年妇女也可出现DNA异倍体细胞。因此，细胞全自动DNA倍体分析方法仅作为1种筛查方法，挑选出少数宫颈癌高危人群做进一步检查，要严格按照病理活检诊断结果作为确诊和临床进一步治疗的依据，从而避免因假阳性筛查结果给受检者带来精神负担和临床上的过治疗。

[1] 童 华，王祝鸣，申 艳,等.细胞全自动DNA倍体分析与常规细胞学诊断对宫颈上皮内瘤变诊断评估的比较〔J〕.中华临床医学杂志，2009，3(3)：29.

[2] 屠 静，徐爱娣，卞美璐，等.2005年中国12家医院宫颈癌机会性筛查资料分析〔J〕.实用妇产科杂志，2009，25(5)：280.