手足口病伴脑损伤的临床特征及救治

张申，华颖，梅伯如，何勇，徐文燕

无锡市人民医院/无锡市儿童医院，无锡 214000

手足口病是儿科常见疾病，是由一组肠道病毒引起的急性传染病，主要以柯萨奇病毒A组16型(coxsackievirus A16，CoxA16)、肠道病毒71型(enterovirus 71，EV71)感染多见。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。绝大多数患儿症状轻微，预后良好；极少数患儿伴有脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，从而出现脑水肿、颅内压增高；个别患儿可因神经源性肺水肿、循环系统衰竭等危及生命。2008年8月1日～2009年7月31日我院门诊临床诊断为手足口病患儿共2 747例，收入手足口病病房125例，其中合并脑损伤患儿43例。现将临床资料分析及总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有患儿均符合手足口病的诊断标准[1]，手、足、口、臀部出现皮疹，伴或不伴发热。伴脑损伤病例共43 例，均有神经系统受累的临床表现，且脑脊液异常。其中男25例，女18例，男、女比例为1.39∶1 。年龄最大为13岁，最小5个月，平均年龄2.89岁；<1岁5例，～2岁17例，～3岁7例，～4岁4例，～5岁4例，>5岁6例。

1.2 诊断标准

根据卫生部制定的《手足口病诊疗指南》(2008年版)[1]临床诊断标准，划分病例。①普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可不发热。②重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环系统功能障碍等表现；实验室检查可有外周血白细胞增高，脑脊液异常，血糖增高；脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。本组43例手足口病伴脑损伤患儿均符合诊疗指南中重症病例的临床诊断标准，即发热和手、足、口有典型皮疹，出现不同程度神经系统受累表现，其中2例危重患儿出现肺水肿、循环系统障碍等情况。43例患儿脑脊液检验均异常。根据临床表现，参照Cheng等制订的临床分期标准[2]，41例重症病例处于第2期，2例进入第3期，其中3A期和3B期各1例。

1.3 实验室检查

所有患儿入院后行血常规、心肌酶谱、心电图等检查, 并于入院当天经腰椎穿刺取脑脊液，做常规及生化检查。脑脊液细胞采用毛细吸管法直接计数，用直接分类法分类。脑脊液生化指标检测采用强生干式生化仪。

2 结果

2.1 手足口病伴脑损伤的患病率和月份分布

本组病例分布显示，全年都有发病，4～7月发病数最多，11、12月次之，1、2月发病数最少。手足口病合并脑损伤43例，患病率为1.57%，主要分布于5～10月，占90.7%(39/43)(表1)。

表1手足口病伴脑损伤的患病率和月份分布

Tab.1Theprevalencerateandmonthdistributionofhand,footandmouthdiseasecomplicatedwithbraininjury

Month Cases with HFMD (n)Cases with HFMD complicated with brain injury (n) Prevalence rate (%)Aug. 200816742.40Sep. 20089133.30 Oct. 200812632.38 Nov. 200827210.37Dec. 200822510.44Jan. 20098300.00 Feb. 20096400.00 Mar. 200918400.00 Apr. 200942720.47 May 2009289124.15 Jun. 200941561.45 Jul. 2009404112.72 Total2 747431.57

HFMD, hand, foot and mouth disease.

2.2 手足口病伴脑损伤的早期临床表现和临床分型

43例手足口病伴脑损伤患儿手、足、口、臀部均有典型皮疹并发热：体温>39 ℃占25.6%(11/43)，体温38～39 ℃占74.4%(32/43)。早期神经系统受累的主要症状与体征：精神萎靡83.7%(36/43)，呕吐51.2%(22/43)，嗜睡20.9%(9/43)，头痛18.6%(8/43)，惊跳16.3%(7/43)，四肢抖动34.9%(15/43)，步态不稳9.3%(4/43)，头晕7.0%(3/43)，颈抵抗23.3%(10/43)；但未见抽搐情况，未见小婴儿前囟隆起，神经系统病理征阳性率低，巴氏征阳性仅2例(4.7%)。91.2%病例神经系统受累的症状发生在病程的前4 d。根据患儿的临床症状和体征将脑损伤病例分为3型(表2)。

表2手足口病伴脑损伤的临床分型

Tab.2Theclinicalclassificationofhand,footandmouthdiseasecomplicatedwithbraininjury

TypeCase number (n)Ratio (%)Encephalitis1432.6Meningoencephalitis818.6Brain stem encephalitis2148.8Total43100

2.3 实验室检查结果

2.3.1脑脊液检查结果脑脊液外观清亮 40例，稍混3例。白细胞计数：(10～19)×106/L 3例(7.0%)，(20～299)×106/L 29例(67.4%)，(300～499)×106/L 8例(18.6%)，(500～999)×106/L 1例(2.3%)，(1 000～1 200)×106/L 2例(4.7%)。入院后首次脑脊液检查细胞分类：中性粒细胞>50% 23例(53.5%)；入院1周后脑脊液复查，中性粒细胞>50% 2例(4.7%)。除1例危重病例外，蛋白定量、氯化物、葡萄糖均在正常范围，其中蛋白定量(0.53±0.40)g/L，氯化物(118.67±4.31)mmol/L，葡萄糖(3.67±1.08)mmol/L。1例危重病例(3B期)脑脊液：白细胞计数240×106/L，中性粒细胞30%，蛋白定量1.1 g/L，氯化物 130 mmol/L，葡萄糖11.3 mmol/L。

2.3.2其他实验室检查结果血常规白细胞计数：正常21例，升高22例〔(11.5～24)×109/L〕。心肌酶谱检查均存在肌酸激酶同工酶轻度增高(26～55 u/L，参考值0～25 u/L)。心电图检查：窦性心动过速11例，未见心律失常及ST-T改变。

2.4 治疗与转归

2.4.1治疗一般治疗为休息，适当限制活动，进易消化食物；危重病例视情况暂时禁食。药物治疗包括以下几个方面。①快速降颅压：甘露醇降颅压，必要时加用呋塞米及白蛋白；②应用大剂量人血丙种球蛋白：总量2 g/kg，分2～5 d应用；③合理应用糖皮质激素：对大剂量人血丙种球蛋白应用后仍有持续高热不退、明显烦躁不安、肢体抖动及其他交感神经兴奋表现的患儿给予甲泼尼龙冲击治疗2～3 d，之后用维持量每天2 mg/kg，维持3～4 d；④抗感染治疗：利巴韦林静脉滴注及α干扰素肌内注射联合抗病毒治疗，酌情选用抗生素治疗并发的细菌感染；⑤选择性应用血管活性剂米力农：应用于心率明显增快及血压升高的患儿，根据患儿病情变化，应用3 d内好转后停用；⑥控制体温：采用物理降温为主，对高热不退者加用布洛芬(口服)。

2.4.2转归经过以上综合治疗，41例临床分期为第2期的患儿病情逐渐好转，未向第3期发展，目前均已痊愈出院，平均住院天数为 11.1 d。1例3A期的患儿经常规治疗，于病程第3天出现烦躁、精神萎靡、面色苍灰，并有呼吸急促，肺部出现湿啰音；胸片示右下肺纹理增多，可见Kerley B线；及时气管插管给予呼吸支持后，呼吸障碍明显改善，第3天脱机；住院12 d痊愈出院。另1例3B期的患儿，由外院转入时已处于呼吸、循环系统衰竭状态，经抢救后生命体征平稳，进入恢复期。

3 讨论

本组手足口病病例分布情况显示，手足口病全年均有发生，但有2个高峰期，分别为4～7月和11、12月。手足口病合并脑损伤的患病率为1.57%；合并脑损伤的病例主要发生于5～10月(39/43)，1、2月手足口病病例发生最少，且无合并脑损伤。平均发病年龄2.89岁，2例危重病例的年龄分别为13个月和5个月；5月龄的患儿是本组病例中最小也是病情最重的患儿，可见年龄越小病情越危重。

本组患儿的临床分型以脑干脑炎最多(48.8%)。临床观察发现，手足口病合并脑损伤者神经系统体征以颈抵抗为多，病理反射大多未引出，前囟未闭的小婴儿几乎无前囟隆起，考虑病变累及大脑皮质相对轻微，与Lin等[3]、Chang等[4]的研究结果相符合。他们的病理检查显示，中枢神经系统炎性改变以脑干和脊髓病变为主，本组患儿未发现抽搐，亦证明这一点。脑脊液常规检查有明显异常者居多，本组患儿入院当天即接受脑脊液检查，结果均存在异常；大部分患儿白细胞计数呈轻、中度升高；细胞分类在病初以中性粒细胞占优为多，恢复期亦见中性粒细胞占优势，与Wang等[5]报道相符，不必因脑脊液细胞分类情况而考虑存在中枢神经系统细菌感染。本组患儿按病毒性脑炎、脑膜脑炎、脑干脑炎治疗后均恢复良好，脑脊液培养亦无化脓性脑膜炎的依据。

2008年卫生部专家组总结了各地抢救、治疗重症手足口病患儿的成功经验，制定了针对性很强的诊疗指南，指导早期识别重症手足口病，从而积极抢救、治疗，提高了抢救成功率。在临床抢救治疗重症手足口病患儿的过程中，我们也积累了一些经验：强有力的脱水降颅压是前提，早期静脉给予大剂量的丙种球蛋白是非常有效的手段，可阻止该病向严重转化。本组患儿早期应用丙种球蛋白后无1例进入3B期。我们收治了1例外院转入患儿，在外院治疗3 d，由于对该病认识不足，未进行针对性治疗，入我院后病情即进入3B期，这不能不说是一个遗憾。在丙种球蛋白的应用上，我们采用每天1 g/kg，共2 d，改善症状效果显著，可能与大剂量丙种球蛋白能有效封闭异常抗体，从而产生很好的抗病毒作用有关。关于激素的应用仍有待循证医学的证据支持，但我们认为，如丙种球蛋白应用后临床症状和体征明显好转者，可不应用激素治疗；一旦需要应用激素，目前的推荐方案中采用甲泼尼龙每天1～2 mg/kg的剂量可能不足，我们在实际工作中对危重患儿应用冲击疗法疗效满意，未见明显不良反应，与陆国平等[6]的经验相仿。另外，对有肺水肿前兆者尽早给予呼吸支持也是提高抢救成功率的关键。

[1] 中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南(2008年版)[EB/OL].[2008-12-12].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200812/38494.htm.

[2] Cheng LY, Hsla SH, Wu CT, Huang YC, Lin KL, Fang TY, Lin TY. Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage-based management: 1998 to 2002 [J]. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23(3): 327-331.

[3] Lin TY, Twu SJ, Ho MS, Chang LY, Lee CY. Enterovirus 71 outbreaks, Taiwan: occurrence and recognition [J]. Emerg Infect Dis, 2003, 9(3): 291-293.

[4] Chang LY, Lee CY, Kao CL, Fang TY, Lu CY, Lee FI, Huang LM. Hand, foot and mouth disease complicated with central nervous system involvement in Taiwan in 1980-1981 [J]. J Formos Med Assoc, 2007, 106(2): 173-176.

[5] Wang SM, Liu CC, Tsseng HW, Wang JR, Huang CC, Chen YJ, Yang YJ, Lin ST, Yeh TF. Clinical spectrum of enterovirus 71 infection in children in southern Taiwan, with an emphasis on neurological complications [J]. Clin Infect Dis, 1999, 29(7): 184-190.

[6] 陆国平，李兴旺，吕勇，高玉兴，曾建生，冉献贵. 危重症手足口病(EV71感染)诊治体会[J]. 中国小儿急救医学，2008，15(3): 217.