201例结核病患者分离株的药敏结果分析

顾瑾，王凯，唐神结

同济大学附属上海市肺科医院结核科，上海 200433

中国是结核病高负担国家之一，位居全球22个结核病高负担国家的第2位。近年来耐药株特别是耐多药结核〔multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB，指同时耐异烟肼(isoniazid，INH)和利福平(rifampicin，RFP)〕菌株的出现和传播，使我国结核病疫情更趋严重。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)已将中国列为耐药结核病“特别引起警示的国家和地区”之一。WHO公布的数据显示，我国MDR-TB感染病例数近14万，成为MDR-TB感染病例数最多的国家[1]，结核病的耐药形势十分严峻。为研究近年来结核分枝杆菌的耐药情况，本文对201株结核分枝杆菌的药敏试验结果进行统计和分析。

1 材料和方法

1.1 对象

以2008年12月～2009年5月在上海市肺科医院就诊、痰结核分枝杆菌培养阳性并作出药敏试验的患者为研究对象。

1.2 痰液采集方法

采用WHO推荐的国际通用螺旋盖痰瓶，收集患者当日即时痰、夜间痰或次日晨痰，对少数患者采用支气管镜获取痰液并送检。

1.3 药敏试验

结核分枝杆菌培养采用罗氏(Lownstein-Jenson，L-J)培养系统。药敏试验采用绝对浓度法，即采用无淀粉改良罗氏培养基，培养基包括未含药物(对照)、含低浓度药物、含高浓度药物3种。将临床分离的结核分枝杆菌新鲜培养物分别接种至对照和含药培养基斜面上，4周后观察培养基上菌落生长情况，从而得出结核分枝杆菌是否耐药。药敏试验中含药培养基药物的低、高浓度分别如下：INH 1.0、10.0 μg/ml，链霉素(streptomycin，SM) 10.0、100.0 μg/ml，RFP和利福喷汀(rifapentine，RIB)均为 50、250 μg/ml，乙胺丁醇(ethambutol，EMB) 5.0、50 μg/ml，对氨基水杨酸(paraminosalicylic acid，PAS)1.0、10.0 μg/ml，卷曲霉素(capreomycin，CPM)和阿米卡星(amikacin，AK)均为 10、100 μg/ml，丙硫异烟胺(protionamide，Pt)25.0、100 μg/ml，力克肺疾(pasiniazide，Pa)10、100 μg/ml。

结果评定：含药培养基斜面无菌落生长为敏感；菌落生长占斜面面积1/4为耐药1+；菌落生长占斜面面积1/2为耐药2+；菌落生长占斜面面积3/4为耐药3+。低浓度含药培养基菌落生长1+以上可提示耐药(图1)。

实验按《结核病诊断细菌学检验规程》进行[2]。

图1药敏试验结果(从左到右提示敏感，耐药1+，耐药3+)

Fig.1Resultsofdrugsusceptibilitytestsuggestsensitive,resistance1+,resistance3+fromlefttoright

1.4 质量控制

研究采用专用实验室、器材和试剂，固定专业技术人员操作。采用H37Rv标准株对实验体系实施全程质量监控。

1.5 统计方法

应用SPSS13.0软件进行统计，Chi-Square检验。将每种药物药敏结果分为敏感、耐药1+、耐药2+、耐药3+，进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

患者共201例，其中男136例，女65例；初治患者65例(32.34%)，复治患者136例(67.66%)；MDR-TB患者58例(28.86%)。201例患者均做了SM、INH、RFP、EMB药敏测试，178例做了RIB、PAS、Pt测试，181例做了AK测试，180例做了CPM、Pa测试。

2.2 耐药情况

201例患者中，总体耐药率由高到低依次为INH(52.24%)、SM(45.77%)、RFP(30.35%)、EMB(28.86%)、AK(28.18%)、RIB(26.40%)、Pa(25.56%)、PAS(23.60%)、Pt(23.03%)、CPM(20.56%)。复治患者较初治患者的耐药率大幅上升。MDR-TB患者耐药率更高，均>60%。耐药率由高到低依次为INH、RFP(100%)，SM(93.10%)，RIB(83.72%)，AK(76.09%)，EMB(75.86%)，PAS、Pt(65.12%)，CPM、Pa(64.44%)。结果显示，结核分枝杆菌对CPM、PAS、Pa、Pt的耐药率在所有患者和MDR-TB患者中均最低(表1)。

2.3 耐药率的药物浓度差异

表2结果显示，结核分枝杆菌在SM、INH、EMB、RIB、Pt不同药物浓度下的耐药率有显著差异(P<0.05)。INH、EMB、Pt高浓度时，细菌耐药率明显下降(P<0.01)。

2.4 耐药率的性别差异

表3结果显示，低浓度药物下，结核分枝杆菌的耐药率女性比男性高。除INH外，结核分枝杆菌对其余药物的耐药率均有显著的性别差异(P<0.05)。

表4结果显示，高药物浓度下，结核分枝杆菌的耐药率女性仍普遍高于男性。除SM、RFP外，结核分枝杆菌对其余药物的耐药率均有显著的性别差异(P<0.05)。

表1不同组别耐药情况(耐药例数/测试例数)

Tab.1Resistancerateofdifferentgroups(resistancecases/testcases)

INHSMRFPEMBAKRIBPaPASPtCPMAll cases52.24%45.77%30.35%28.86%28.18%26.40%25.56%23.60%23.03%20.56% (105/201)(92/201)(61/201)(58/201)(51/181)(47/178)(46/180)(42/178)(41/178)(37/180)New cases26.15%23.08%3.08%20.00%6.56%5.17%10.34%15.52%6.90%5.17%(17/65)(15/65)(2/65)(13/65)(4/61)(3/58)(6/58)(9/58)(4/58)(3/58)Previously trea-ted cases64.71%56.62%43.38%33.09%39.17%36.67%32.79%27.50%30.83%27.87%(88/136)(77/136)(59/136)(45/136)(47/120)(44/120)(40/122)(33/120)(37/120)(34/122)MDR-TB cases100%93.10%100%75.86%76.09%83.72%64.44%65.12%65.12%64.44%(58/58)(54/58)(58/58)(44/58)(35/46)(36/43)(29/45)(28/43)(28/43)(29/45)

表2结核分枝杆菌在不同药物浓度下的耐药率差异(耐药例数/测试例数)

Tab.2Differencesinresistanceratesatdifferentdrugconcentrations(resistancecases/testcases)

SMINHRFPEMBRIBPASAKPtCPMPaDrug resistant to low concentration Drug resistant to high concentration45.77%52.24%30.35%28.86%26.40%23.60%28.18%23.03%20.56%25.56%(92/201)(105/20)1(61/201)(58/201)(47/178)(42/178)(51/181)(41/178)(37/180)(46/180)34.33%26.37%22.89%16.92%16.85%21.35%23.20%11.80%15.56%25.00%(69/201)(53/201)(46/201)(34/201)(30/178)(38/178)(42/181)(21/178)(28/180)(45/180)P<0.05<0.01>0.05<0.01<0.05>0.05>0.05<0.01>0.05>0.05

表3低药物浓度时结核分枝杆菌耐药率的性别差异(耐药例数/测试例数)

Tab.3Genderdifferencesatlowdrugconcentration(resistancecases/testcases)

SMINHRFPEMBRIBPASAKPtCPMPaMale41.91%44.12%25.00%23.53%21.49%17.36%21.95%16.53%13.93%18.03%(57/136)(60/136)(34/136)(32/136)(26/121)(21/121)(27/123)(20/121)(17/122)(22/122)Female53.85%46.15%41.54%40.00%36.84%36.84%41.38%36.84%34.48%41.38%(35/65)(30/65)(27/65)(26/65)(21/57)(21/57)(24/58)(21/57)(20/58)(24/58)P<0.05>0.05<0.01<0.01<0.05<0.05<0.01<0.05<0.05<0.01

表4高药物浓度时结核分枝杆菌耐药率的性别差异(耐药例数/测试例数)

Tab.4Genderdifferencesathighdrugconcentration(resistancecases/testcases)

SMINHRFPEMBRIBPASAKPtCPMPaMale29.41%20.59%17.65%12.50%12.40%14.05%17.07%5.79%9.02%12.30%(40/136)(28/136)(24/136)(17/136)(15/121)(17/121)(21/123) (7/121)(11/122)(15/122)Female44.62%38.46%33.85%26.15%26.32%36.84%36.21%24.56%29.31%34.48%(29/65)(25/65)(22/65)(17/65)(15/57)(21/57)(21/58)(14/57)(17/58)(20/58)P>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.01<0.05<0.01<0.01<0.01

MDR-TB患者共58例，其中男性31例(53.45%)，女性27例(46.55%)。从表5可见耐多药患者的性别比较，P<0.05，说明女性耐多药率高。

表5耐多药患者的性别差异

Tab.5GenderdifferencesinMDR-TBpatients

Observed numberExpected numberPMale3139Female27190.020

3 讨论

随着结核分枝杆菌耐药问题的日益严重，结核病的防控工作面临严峻的考验。2000年，中国第4次全国结核病流行病学抽样调查显示，结核分枝杆菌总耐药率：INH为17.6%， SM为17.3%，RFP为16.6%，PAS为2.8%，EMB为1.5%[3]。本研究中的结核分枝杆菌耐药仅反映本院的情况，且复治患者占67.66%，肯定较国内的整体耐药率高；但初治患者结核分枝杆菌的耐药率除RFP外，其余药物均较第4次全国流行病学抽样调查结果显著升高，亦从一个侧面反映近年来结核分枝杆菌的耐药情况十分严重。初治患者结核分枝杆菌的耐药率为3.08%～26.15%；复治患者为27.50%～64.71%；耐多药患者更高，为64.44%～100%。耐药的发生大多是获得性的，与用药剂量不足、不规范治疗、中断治疗、服药方法不当等诸多因素有关，与治疗策略不当亦有关[4]。为减少耐药的发生，在实施现代结核病控制策略(directly observed therapy， short-course，DOTS)的基础上，应结合当地耐药情况和患者自身病史，有条件时尽量做药物敏感试验，给予复治和耐多药患者个体化治疗方案，阻止结核分枝杆菌耐药性的进一步发展。

总体样本中，结核分枝杆菌对不同抗结核药物的耐药率是不同的。在SM、INH、EMB、RIB、Pt较高药物浓度下，菌株耐药率明显下降，对INH、EMB、Pt更明显(P<0.01)。虽然实验室的药物浓度与临床实际用药浓度还没有确切的定量关系，但这一结果提示在不产生明显药物不良反应的前提下，必须足量用药，必要时可试用高剂量药物进行治疗(如INH)。我国抗结核药物临床上的使用剂量较为恒定，许多临床医师并未根据患者体重来计算药物剂量。INH：每日4～6 mg/kg体重，最高剂量每日300 mg；RIB：600 mg，每周2次；这两种药物临床使用基本足量。 EMB： 每日25 mg/kg体重，最高剂量每日1 600～2 000 mg；SM：每日15～20 mg/kg体重，最高剂量每日1 000 mg；Pt：每日15～20 mg/kg体重，最高剂量每日750～1 000 mg；这几种药物临床使用剂量往往偏小[5]。这一点应该引起临床医师的重视，因为一旦发展为MDR-TB，结核分枝杆菌的耐药性将大幅升高。

国内、外对男、女性耐药性差异的研究结论各不相同，有的无差异[6]，有的男性高于女性，也有研究[7,8]表明女性患者结核分枝杆菌耐药性高于男性。本研究中，女性患者显示更高的耐药倾向。总体样本中，所有药物低浓度时女性耐药率均比男性高，除INH外，其余均P<0.05；此外，高药物浓度时女性耐药率亦普遍高于男性，除SM、RFP外，其余均P<0.05；女性的MDR-TB患者比例也较男性高。国外有学者推测，可能是男性耐多药患者常年居家服药，家庭中的女性往往负责照顾患者，从而感染耐药结核分枝杆菌所致[7]。但在笔者的临床工作中并未观测到此种现象，家庭中仅有女性患MDR-TB的病例不在少数，且女性患者较男性患者的经济能力和依从性差，间歇用药患者较多[8]。女性支气管结核病患者更易发生MDR-TB[9]。这些因素可能是造成国内女性耐药患者较多的原因之一。因此，对女性患者要警惕耐药的可能性，在用药及监督上要加大力度，可能情况下还要给予一定的经济支持。

本文是根据患者当时的药敏结果所做的分析，虽然均做了INH、RFP、EMB、SM这4种一线抗结核药物的药敏试验，但因为经济等原因，部分患者选择仅做一线或者较少的二线药物，导致数据不全。研究反映的是近年来我院就诊患者的情况，此类患者特别是复治和耐多药患者往往在当地或基层医院疗效不佳，转来我院，病情较重，且多来自江苏、浙江一带，缺乏代表性，会导致偏倚产生。

[1] WHO. The Globe MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008 [M/OL]．

[2] 中国防痨协会基础专业委员会. 结核病诊断实验室检验规程[M]．深圳：中国教育文化出版社，2006，46-49.

[3] 中华人民共和国卫生部．2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M]．北京：人民卫生出版社，2001，46-47．

[4] 马玛. 结核病的化学治疗及面临的挑战[J]. 中国医学科学院学报，2009，31(4):389-392.

[5] WHO. Weight-based dosing of drugs for adults， Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008 [M/OL]. 193-194. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547581_eng.pdf.

[6] Shen X，DeRiemer K，Yuan ZA，Shen M，Xia Z，Gui X， Wang L， Gao Q， Mei J. Drug-resistant tuberculosis in Shanghai, China, 2000-2006: prevalence, trends and risk factors [J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2009, 13 (2): 253-259.

[7] Lomtadze N，Aspindzelashvili R，Janjgava M，Mirtskhulava V，Wright A，Blumberg HM， Salakaia A. Prevalence and risk factors for multidrug-resistant tuberculosis in the Republic of Georgia: a population-based study [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2009,13(1)：68-73.

[8] 顾瑾，王凯，唐神结. 152例耐多药肺结核的临床观察[J]. 中华实用医药杂志，2009，9(3)：172-174.

[9] 何广学，谢艳光，任育麟，王莉, 马世文.我国耐多药结核病高负担地区耐多药结核患者的性别和年龄分布特征[J]. 中国健康教育，2008，24(6)：413-416.