椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察*

栗向明 姬凌飞 王传生 朱士永 张新献 陈志勇

(苍山县人民医院脊柱外科 277700)

随着后路椎弓根内固定系统技术不断创新和完善,使之已成为基层医院治疗胸腰椎骨折普遍采用的手术方式。我院2005年7月至 2010年6月共收治547例胸腰椎骨折 ,其中206例单节胸腰椎骨折采用短节段椎弓根器械复位固定 ,疗效满意 ,现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组 206例,男131例,女75例。年龄分布16 ～ 68岁,平均 47岁。单节骨折部位分布为T 11、 41例, T12 、69例,L1、71例,L 2、16例,L 3、4例,L 4、3例,L5、2例。骨折类型按D en is分类, 41例为屈曲压缩型, 121例为爆裂型, 42例为骨折脱位2例为安全带型。脊髓损伤程度按美国脊髓损伤学会 (ASIA )标准评定,A级15例 ,B级 26例 ,C级 43例 ,D级65例,E级57例。手术距受伤时间除1 6例因为复合伤推迟至2 ～3周外,其余均在伤后7d内行椎弓根螺钉系统内固定术。 其中D ick37例, RSS65例, CD62例,AF 42例。

1.2影像学检查 全部患者均行脊柱正侧位X线检查. 测量术前、术后椎体前后缘压缩率及后凸角(Cobb′s角)。CT检查了解椎体中柱损伤情况及骨折块移位分离和椎管占位率,以决定手术入路及减压方式。

1.3手术方法 全麻或硬膜外麻醉成功后 ,俯卧位。先行体位复位。以伤椎为中心,取后正中切口 ,充分显露伤椎及上下邻椎椎板、小关节突。按唐天驷法在伤椎上下邻近椎定位穿针[1],在胸椎为自 小关节的下缘和小关节中心交点的外侧3 mm处划一垂线，自横突基底上方1/3处划一水平线,进钉点即为两线的交点。在腰椎为自上关节突外侧缘作一垂线与横突中轴水平线的交点。进钉方向为向前内侧倾斜与矢状面成15°,以增加骨-螺钉接触面。C形臂透示导针位置合适 ,各放置2枚椎弓根钉。对有脊髓神经损伤者,切除伤椎椎板减压,探查脊髓、神经根,损伤情况。安装连接杆,直视下撑开复位后固定。游离骨折块难以复位者,用崁入器推移复位。椎体后缘完整者 ,则不打开椎板,直接撑开复位。椎板切除者,取自体髂骨或咬除的棘突、椎板骨质行小关节突及横突间植骨。切口内置橡胶引流管后逐层缝合切口。术后抗生素应用7～10 d,脱水剂及激素应用2～3d。引流管48 h内拔除, 12～ 14 d拆线,4周后腰围保护下开始下床逐步活动。

1.4统计学方法 应用spss10.0统计软件。脊柱Cobb′s角采用t检验, 其余检验分析采用多个样本均数间的两两比较, SNK-q检验

2 结 果

206例患者均获得随访,随访时间为11～ 24个月(平均14个月)。其中有按A SIA分级 , 134例分别提高1～3级,14例无变化,15例完全性脊髓损伤患者部分神经根功能有所恢复(见表1)。在恢复伤椎椎体高度比(即伤椎前缘与邻近椎体后缘高度比)和Cobb′s角方面 ,统计学处理D ick和 SF、AF、CD术前无差异性,术后有显著差异性(P<0. 05);而SF、AF、CD之间伤椎椎体高度比和Cobb′s角术前、术后均无差异性 (见表2)。发生断钉14例,钉松动7例,均为D ick、CD 、AF钉。取钉后发生椎体塌陷加重 15例,其中 7例为D ick钉,8例为早期 CD内固定未行植骨融合者。

表1 术前、术后神经功能变化对照表

表2 手术前后及随访时伤椎椎体高度比、Cobb′s角

3 讨 论

3.1单节不稳定性胸腰椎骨折手术方式的选择 一般认为压缩暴力是胸腰椎骨折最常见的致伤因素, 往往导致脊柱的稳定性受到破坏, 移位的骨折块、血肿及水肿是导致脊髓神经功能障碍的主要原因。解除压迫、重建脊柱的稳定性, 同时恢复椎体高度、胸腰段生理曲度等矢状面平衡, 就显得尤为重要。近年来,越来越多的学者对不稳定胸腰段脊柱骨折或伴有神经损伤者 ,多主张及早手术治疗[2]。目前手术治疗主要有前后路两种途径[3,4]。不稳定性胸腰椎骨折致脊髓神经损伤,其致压物多来自椎管前方, 从理论上说 ,选择前入路在直视下行侧前方减压是合理的。但是前入路手术创伤较大,解剖比较复杂,出血较多。后入路可通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部,使突入椎管的骨块达到一定程度的间接复位和减压。也可通过椎板切除从侧方进入椎管前方,将椎体骨碎块切除或复位,以较小的创伤达到椎管环形减压的目的。可同时处理固定节段内的病变 ,如后方小关节骨折、脱位等;因此后入路相对手术操作简单,创伤小,时间短,出血少 ,安全方便。本组 206例单节不稳定性胸腰椎骨折经后路椎弓根钉短节段复位内固定, Cobb′s角由术前平均 28. 87°恢复至平均4. 85°,椎体高度比由术前平均47. 35%恢复至平均 92. 40% (P<0. 05) ,复位效果满意。其中有134例不完全性脊髓损伤,按A SIA分级, 120例分别提高1～ 3级,14例无变化 , 15例完全性脊髓损伤患者部分神经根功能有所恢复。说明后路短节段椎弓根钉复位固定治疗不稳定性胸腰椎骨折有利于伤椎高度和生理弧度的恢复,从而恢复脊髓、神经的功能。

3.2短节段椎弓根器械选择 手术治疗不稳定性胸腰椎骨折的目的 ,不仅是恢复椎管容积 ,还在于重建脊柱稳定 ,防止迟发性神经损害。应用短节段椎弓根器械复位固定治疗不稳定性胸腰椎骨折的优点： 器械结构简单、安装方便，固定节段短,手术创伤小 ;良好的可调性,固定效果确实 ;手术安全;病人可早期下地活动 ,避免长期卧床。本组研究表明D ick组与CD、AF、RSS组的伤椎椎体高度比和 Cobb′s角术前无差异性 ,术后有显著性差异,与谢文龙等[5]报道的结果近似。随访发现断钉 14例,钉松动7例,均为D ick、CD组。因此, D ick、CD钉恢复伤椎高度和生理弧度效果差,断钉率和松动率高,而 RSS、AF等短节段椎弓根器械是治疗不稳定性胸腰椎骨折的较好方法之一。

3.3后路植骨融合方式 对于胸腰椎爆裂性骨折,单纯的复位内固定既能恢复椎体全部或部分高度,对脊柱获得早期稳定性起到很好的作用[5]。由于椎体压缩骨折后骨量丢失,椎体撑开复位后出现“蛋壳”样改变,如不能同时重建前中柱稳定性，骨折椎体的前、中柱支撑力不足，随着脊柱活动的增加,应力主要集中椎弓根上,导致其松动脱出或因张力过大而断裂[6]。随着椎弓根钉系统在临床结构上的合理性以及设计、工艺、操作技巧的不断改进与完善 ,实际在临床上内固定松动或断裂的现象越来越少。椎弓根钉对前柱的牵开使伤椎的前高度恢复的同时,也会牵张上下椎间隙的增宽 ,而行后路减压又会造成后柱新的不稳定,因此高度丢失的问题必然存在。, CT或MRI显示椎管狭窄小于25%者,可不行椎管减压;合并椎板或棘突根部骨折时 ,行椎板或漂浮棘突切除,有限后路减压,尽量保留完整的椎板、棘突和棘上、棘间韧带。同时在完整的椎板或横突上制造粗糙面 ,并充分植骨融合。我们的经验：后外侧植骨的前提下,再采用经伤椎椎弓根自体骨植骨重建前中柱的稳定性,减少术后并发症,取得明显的临床效果。采用经病椎椎弓根适量椎体植骨可保证前中柱有一定植骨量,其主要有以下优点: ①操作简单容易,创伤较小; ②符合360度植骨要求; ③符合脊柱生物力学原理。尽量保证术后脊椎前、中柱有一定支撑力,有效防止术后矫正度丢失及出现断钉、棒等情况发生,且植骨易融合。本组植骨融合病例未发生内固定松动、断裂或取钉后椎体塌陷超过 20%。表明后路植骨融合是预防内固定失效、矫正度丢失和继发性神经功能损害的重要手段。

[1] 周 云 ,唐天驷.胸腰椎椎弓根螺钉植入技术的研究进展[J].中华创伤骨科杂志 , 2004, 6(2): 118-120.

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[5] 姜星杰,张绍东,吴小涛. 椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂型骨折的现状和展望[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2006, 16 (11) : 871 - 872.

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