应用Lichtenberger喉镜内缝合器固定硅胶膜治疗声门型喉蹼

魏春生 陈琦 张天宇

声门型喉蹼一旦形成，药物难以逆转，不仅影响发声，严重者可致吸气性呼吸困难，因此一直是喉外科尤其嗓音外科领域关注热点之一。治疗声门型喉蹼有数种术式可供选择，近年来喉镜下硅胶膜隔离术以其微创、高效受到国内外推崇[1～3]。但对硅胶膜固定这一主要步骤，目前采用的多数方式尚不够便捷，本文应用Lichtenberger喉镜内缝合器固定硅胶膜有其优势，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 例1，女，34岁，双侧声带息肉显微喉镜术后5个月，术后声嘶加重，发声费力，喉镜检查见双声带前1/2粘连成蹼，未行特殊处理(图1a)。例2，女，29岁，双侧声带息肉显微喉镜术后2个月，术后两周即发现双声带粘连，经口服抗生素、雾化治疗后声音无改善，喉镜检查见双声带前1/2粘连。例3，女，25岁，12年前因先天性声门型喉蹼行显微喉镜下手术切开，术后发生呼吸困难行气管切开术，近两年来曾行两次激光治疗和术后水囊扩张，均未能拔管；喉镜检查见双声带前3/4蹼状物，声门下正常。例4，女，60岁，双侧声带息肉显微喉镜术后2个月，发声嘶哑、费力，喉镜检查见双声带前1/3粘连。

1.2治疗方法

1.2.1切开喉蹼 在全麻支撑喉镜下暴露声门，显微镜下探查喉蹼的宽度和厚度，应用显微剪沿喉蹼中份剪开至前联合，修剪双侧声带缘增厚的组织至平整。

1.2.2硅胶膜置入并固定 根据喉蹼切开的宽度，剪取一片厚0.5 mm、宽1 cm、长1.5～2.5 cm的长方形硅胶膜，折成“∧”型置入声门。应用Lichtenberger喉镜内缝合器(Wolf 8267.50)和7号丝线，在硅胶膜折弯处上下各缝一针，经声门上、下穿透甲状软骨前角和颈部软组织至颈外，收紧缝线，颈前固定、结扎(图1b)。术后口服抗生素3～5天，辅以雾化吸入。

1.2.3取出硅胶膜：两周后，表面麻醉纤维喉镜下钳持住硅胶膜防止脱落，颈外拆线后，将硅胶膜自喉腔取出。

图1 声门型喉蹼 1a：术前；1b：术中；1c：术后一个月

2 结果

3例声带息肉术后粘连患者，取出硅胶膜后，前联合展露，声门呈长三角形，一个月后声带肿胀消退，声门呈正常形态(图1c)。例1、例2随访半年，例4随访3个月，均无粘连复发，发声基本正常。1例先天性喉蹼气管切开患者，硅胶膜取出后，声门裂接近正常大小，试堵管呼吸平稳，一个月后拔去气管套管。随访3个月，劳累时无呼吸困难，但发声仍嘶哑。

3 讨论

根据累及的部位，喉蹼分声门上型、声门型、声门下型及混合型，其中涉及声带者除呼吸困难外，发声障碍成为另一重要主诉。喉蹼的本质为瘢痕，目前临床仍以手术治疗为主，包括四种手术方式[1，4]：①喉镜下喉蹼切开+扩张；②喉蹼切开+硅胶膜隔离；③喉蹼切开+黏膜缝合；④ 喉裂开+龙骨支撑。其中，喉裂开径路由于创伤较大，除病变范围广、主要为解决呼吸困难外，不作为嗓音外科首选术式。喉蹼切开后，扩张疗法需多次重复，且前联合不易形成锐角，术后嗓音功能欠佳。黏膜缝合方式，适用于喉蹼主要位于双声带中份或前中份，但前联合未累及者，对操作者有一定的技术要求。理论上，喉蹼切开后创面间置入隔离物可防止再粘连，因此近年来喉镜下喉蹼切开后硅胶膜隔离术以其操作简便、微创、术后疗效好等优势成为越来越广泛应用的术式。该术式中，喉腔内隔离物——硅胶膜的固定是手术能否实施及成败的关键，目前国内临床上多采用静脉穿刺针或线套法等自颈外穿至喉腔的径路[1～3，5]，除了操作本身繁琐外，颈外进针定位亦有盲目之嫌。1994年匈牙利学者Lichtenberger[6]设计了一种喉镜内缝合器，将缝针自喉内经甲状软骨板和颈部软组织穿至颈外，从而将硅胶膜牢靠地固定于喉腔内，操作简便、快捷。本文对3例声带息肉术后声带粘连成蹼的患者和1例先天性喉蹼患者，喉蹼切开后采用该器械固定硅胶膜，取得了良好的疗效。此后又对一例累及双侧声带下缘和声门下区的喉淀粉样变患者，显微喉镜下广泛切除病变后预防性置入硅胶膜，两周后取出，随访发现声带前联合无粘连发生。

声门型喉蹼一旦形成，无疑会累及声带振动的被覆层结构(黏膜层和固有层浅层)，甚至累及固有层中间层、深层或肌层，单纯手术后即使声门和声带形态正常，声带的部分瘢痕组织仍将导致术后喉发声功能不易完全恢复，或需较长时间。文中1例先天性喉蹼患者术后3个月发声仍嘶哑即与此前多次治疗导致声带瘢痕组织过多有关。因此，医源性喉蹼仍应以预防为主，对瘢痕组织的处理有待深入的进行非手术方面的研究。

4 参考文献

1 Edwards J, Tanna N, Bielamowicz SA. Endoscopic lysis of anterior glottic webs and silicone keel placement[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2007,116: 211.

2 徐文, 韩德民, 李红艳,等. 支撑喉镜下喉硅胶膜置入及声带缝合手术治疗喉蹼[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007, 42: 581.

3 苏金柱，宋英鸾，崔莉,等. 喉硅胶膜植入治疗先天性喉蹼一例[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002, 37: 77.

4 Nicollas R, Triglia JM. The anterior laryngeal webs[J]. Otolaryngol Clin N Am,2008, 41: 877.

5 Liyanage SH, Khemani S, Lloyd S, et al. Simple keel fixation technique for endoscopic repair of anterior glottic stenosis[J]. J Laryngol Otol,2006, 120: 322.

6 Lichtenberger G, Toohill RJ. New keel fixing technique for endoscopic repair of anterior commissure webs[J]. Laryngoscope,1994, 104:771.