电诱发听性脑干反应应用于人工耳蜗植入的研究进展*

董瑞娟 银力 综述 刘博 曹永茂 审校

如何在人工耳蜗植入前评估患者听觉通路的功能、预估其人工耳蜗植入后能否获得听觉是所有听力学家和临床医师极为关注的问题。目前越来越多的小龄患者接受人工耳蜗植入，术后调机有一定的困难，因此获得较为客观的听神经反应数据可为术后调试提供帮助。电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem response, EABR)作为一种客观评估听觉传导通路功能状态的测试方法，已应用于人工耳蜗植入的术前评估、术中监测和辅助术后调机等。本文对EABR应用于人工耳蜗植入的进展综述如下。

1 EABR测试与特征

EABR的记录方法与ABR类似，不同之处是用电刺激代替声刺激，并同步触发诱发电位仪进行平均叠加，由诱发电位仪记录听性脑干反应。EABR各反应波的命名与ABR的命名相同，其波形形态亦与ABR相同。

1983年Simmons等[1]指出EABR输入-输出函数与残存听神经有关，后来Hall[2]证明EABR可以粗略地估计受损耳蜗螺旋神经节的残存神经数量及其功能，因此可以利用EABR测试间接评估残存神经状态，评估患者电刺激后能否获得听觉，以便选择合适的植入者或判断患者哪侧耳更适合手术，尽可能减少人工耳蜗植入后无效的风险。

1.1EABR测试方法 EABR测试可分别应用在人工耳蜗植入术前、术中和术后。术前EABR检测需要在全麻后进行，通常在人工耳蜗植入前将特制的电极经鼓膜放置在鼓岬或圆窗龛处，诱发听神经和脑干听觉核团产生一系列电活动；术中和术后EABR测试可直接通过人工耳蜗电极实施电刺激螺旋神经节细胞及外周末梢引出神经电反应，不同之处在于前者是在全麻下进行，后者只需要受试者处于安静状态即可。测试过程应注意EABR易受肌肉动作电位和脑电的影响，记录电极置于颅顶或前额，参考电极置于乳突或同侧耳垂，接地电极置于眉间。EABR刺激重复率17～35次/秒，带通滤波10～3 000 Hz，叠加1 000～2 000次，扫描时间10～20 ms。值得注意的是，鼓岬-EABR易受经鼓膜刺激针位置的影响，因此如果不能获取EABR波形，建议再重新放置一次经鼓膜刺激针。

1.2EABR 波形特征 由于电刺激伪迹的干扰，EABR的波I常被淹没在巨大的电刺激伪迹中，限于目前的测试技术，电刺激伪迹尚不能彻底清除，因此波I的辨认和分析会受到影响。与ABR一样，波III和波V是最稳定和最易辨认的，许多研究都专注于这两个波的分析。Kubo等[3]测得EABR波III和波V潜伏期分别为2.17和4.08 ms，程靖宁等[4]测得EABR的波III和波V潜伏期分别为2.04±0.20和3.96±0.41 ms。由于人种、设备、测试环境及EABR潜伏期零点处理不同，各实验室结果略有不同。EABR波潜伏期比ABR短，可能与EABR为电流直接刺激螺旋神经节省略了声音传导过程和内耳感音换能过程有关。研究认为成人EABR的III-V波间期与正常人ABR的III-V波间期相同[5，6]，但Firszt等[7]和Gordon等[8]研究发现EABR的III-V波间期比ABR的III-V波间期短，可能因为：①EABR波V与ABR波V起源位置不同；②EABR电刺激促进了听神经传导的同步化从而缩短了听觉传导通路的传导时间。

Gordon 等[9]发现人工耳蜗植入患儿开机时蜗顶电极EABR的振幅比蜗底电极低，且潜伏期也短(III-V波间期除外)，随着人工耳蜗使用时间的增加，所有电极的波潜伏期和波间期均缩短，提示刺激至脑干的神经传导时间缩短；蜗顶电极和蜗底电极的振幅和潜伏期始终存在差异，但是III-V波间期的差异会在开机2月后逐渐消失。

2 EABR临床应用

2.1术前评估的价值 为了预估听神经的存活状况和评估听觉传导通路功能的完整性，对人工耳蜗植入候选者术前进行EABR测试能够较准确地反映听觉传导通路功能状态,有利于判断人工耳蜗植入后患者获得听觉的可能性。

Kileny等[10]在全麻下经鼓膜脐部后下穿刺将针形电极放在鼓岬，用自制的电刺激器发出刺激，59例(100%)患者均获得良好的EABR波形；Gibson等[11]在全麻下将鼓膜切开，用特制的电极放在圆窗龛，用Cochlear人工耳蜗改装的电刺激器给予刺激，32例(82%)听神经病患者可引出良好EABR波形，术后均获得较好的听力改善；另外7例(18%)EABR波形分化不良的患者人工耳蜗植入后听力改善比较有限。程靖宁等[12]在人工耳蜗植入前，用自制铂铱合金球形电极放置在蜗窗龛内，通过人工耳蜗植入体连接体外言语处理器作为电刺激器，17例(100%)患者获得明确的EABR波形。

Nikolopoulos等[13]发现脑膜炎导致的聋儿EABR比先天性聋儿的EABR波形分化差并且振幅小。2000年Nikolopoulos等[14]对上述受试者随访发现鼓岬-EABR未引出波V的患儿与有清晰可辨波V的患儿人工耳蜗植入术后效果相似，因此，不能仅仅依据没有鼓岬-EABR波形就判断患者不适合人工耳蜗植入。然而，在某些特殊病例，比如听神经病、内耳畸形、内听道狭窄等以及常规听力学检查最大声刺激仍无反应的患者，如能记录到鼓岬-EABR波形，则说明患者有较完整的听觉传导通路功能。

2.2人工耳蜗植入术中监测 人工耳蜗植入术中进行EABR监测可以准确判断人工耳蜗装置的完好性、电极系统植入的位置是否恰当，帮助确定患者听神经的功能状态。术中获得的客观阈值能够辅助术后开机，这对于难以配合行为测听的婴幼儿植入者尤为重要。Mason[15]概括了Nottingham耳蜗中心人工耳蜗术中使用电生理客观测试的结果，27例患者中21例(72%)引出EABR。程靖宁等[4]对20例人工耳蜗植入者在人工耳蜗植入后先行常规神经反应遥测(NRT)监测，然后改为EABR模式进行监测，20例患者均记录到EABR波形。说明EABR能够客观、准确地反映听神经到下丘听觉传导通路的功能状态，比NRT能提供更为完整的、更接近听觉中枢的神经反应信息，更具有评估人工耳蜗植入效果的优势。

2.3术后调机的辅助作用 许多接受人工耳蜗植入的先天性重度感音神经性聋患者，几乎没有任何听觉经验，要让其在接受人工耳蜗刺激的最初几天或几周里对人工耳蜗提供的听觉刺激做出可靠反应非常困难，EABR的反应结果可为患儿术后开机使用合适的刺激强度提供参考。

Brown 等[16]报道EABR可为人工耳蜗编程提供一个参考刺激强度，但是EABR阈值与言语处理器编程的行为阈值之间的相关性较差，这可能是由患者个体差异造成，也可能是由于刺激速率不同，言语处理器编程时用的是高速率刺激，而EARB用的是较低刺激率。Davids等[17]研究发现即使EABR测试和行为听阈测试时使用相同刺激速率，其阈值相关性也无提高。

2.4预测和评估术后效果 Abbas等[18，19]认为EABR振幅、阈值、强度-延迟函数与言语感知能力之间无明显的相关性，但其后的研究发现EABR可能与言语识别能力有关。Gallego等[20]发现言语识别率与EABR波V潜伏期、II-V波间期和III-V波间期存在相关性，进一步运用多元回归分析发现III-V波间期对言语识别率影响最大。Kim等[21]发现EABR阈值较低的患者术后具有较好的言语能力，波V振幅较高和潜伏期较短的患者具有较好的言语能力。由于言语处理是一个复杂的生理过程，更多涉及高级听觉系统功能，因此，EABR可以在人工耳蜗术前预测术后言语识别能力，但不能作为唯一的评估手段。

2.5评估人工耳蜗硬件状态 EABR可以用来协助判断人工耳蜗系统工作异常的原因。例如，当患者使用人工耳蜗后听力下降时，多先行常规检查和处理，如重新编程、更换线圈、麦克风和言语处理器等，并测试每个电极电压以判断电极是否损坏，如果以上原因都已排除，则应行EABR检查，以判断是否由于听神经的生理改变引起人工耳蜗植入者的听力下降。

综上所述，EABR测试具有重要的临床应用价值，特别是对于人工耳蜗植入术前病例的筛选具有重要意义。对有颞骨畸形、不能确认术前听阈、常规听力学检查最大声刺激仍无反应、听神经病等患者在人工耳蜗植入术前应了解其听觉传导通路功能的完整性，测试项目应包括EABR。但由于这种测试技术还有许多待完善之处，如何简化测试技术、使术前EABR检测更为准确、提高EABR阈值与行为阈值的相关性等，都是今后应当关注和进一步研究的内容。

3 参考文献

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