神木县实行全民免费医疗保险制度之我见

王佳音

[摘 要] 神木县实行的“全民免费医疗”保险制度,由于存在公众道德风险、医疗保险道德风险、不利于市场竞争、以及难有足够的财政补充等问题,这种理想主义的医改探索,难以突破地方化的局限,也难有实质意义上的改革突破。

[关键词] 神木县;全民免费医疗;医保制度;道德风险

一、神木县“全民免费医疗制度”的实施背景

2009年3月1日,为了建立城乡一体化基本医疗保障体系,彻底解决神木全县人民看病难、看病贵的问题,陕西省神木县在全国率先开始实行《神木县全民免费医疗实施办法》。根据此办法的规定,在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)实行门诊医疗卡和住院报销制,每人每年可享受100元门诊补贴,住院报销根据不同医院性质设定相应起付线,乡镇医院起付线每人次200元,县级医院每人次400元,县境外医院每人次3000元。起付线以下的住院医疗费用由患者自付,起付线以上的费用则全部由县财政买单。最引人注目的是如器官移植等特殊医疗也在报销范围之内,每人每年报销上限为30万元。

严格意义上来说,神木县的“全民免费医疗制度”是一种有限度的免费,但因其报销比例远远高于新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准,所以在意义上更接近于全民免费,也符合“人人享有基本医疗卫生服务”的医改大方向。[1]全民免费医疗基金的来源主要由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金组成。这一制度是神木县继实施开展12年免费教育基础上,又一项惠民政策。此制度的创新引起了社会各界的广泛关注,同时也出现一些争议。

二、神木在实施“全民免费医疗制度”过程中存在的问题

1、加剧了公众道德风险

神木“全民免费医疗制度”推出后,有大量求医者来到县内7家定点医院就医。据神木县卫生局统计数据,“全民免费医疗”实施的第一个月(3月份),累计接受住院患者2070人,报销医疗费960万元;第二个月,报销1270万元。其中3月下旬到4月上旬住院病人达到高峰,和同期相比增加了30%。神木“全民免费医疗制度”打开了无止境的需求闸门。每一个消费者都可以不支付或者极低支付就获得消费的权利,这就为公众形成道德风险提供了可能,造成了突如其来的庞大求医潮。大量的求医者涌入县级定点医院,使得医疗体系疲惫不堪,对病人治病就医也造成了新的障碍和困难。

2、加剧了医疗保险道德风险

在“免费”的激励下,免费医疗保险的供方会存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向,其结果会带来财力不济,无以为继,最终导致这项政策不能坚持下去。由于疾病治疗的不确定性,在诊断界限不明确的情况下,为了增加治疗的确定性,减少医疗技术事故的风险,医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。同时,疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性,使得医疗服务的价格与质量难以比较,这也容易使医生产生短期行为,只看重现阶段利益,而忽视了其未来收益。神木县在免费医疗实施办法中,神木籍居民在医院住院可以享受比例不等的报销,这样就为产生医疗保险供方道德风险提供了可能,使得医疗费用不降反升。

3、不利于市场竞争

全民免费医疗会有定点医院,那么对于不是定点的医院,人们都不去光顾,所以,失去了竞争,也难以在市场中生存。全民免费医疗,对于遍布全城的小诊所的打击也是致命的。以往花300多元打点滴就能治好的感冒,现在即便花费1000元,病人们也愿意去定点医院。去医院贵,但是能报销。在神木,类似这样发挥着社区门诊功能的私人诊所,眼下大都濒临倒闭。这预示着,以后定点医院门诊挂号处的队伍将会更长,医院上报给康复委的报销金额将更加令人瞠目结舌。

4、并非真正意义上的全民免费医疗

免费医疗针对的“全民”,其实是个概数。按神木县卫生局今年1月发布的《神木县全民免费医疗实施细则》的规定,“全民”不包括没有参加城镇职工医疗保险或农村合作医疗保险的居民。不过康复委提供的数据表明,上述两类人群的未参保率均不到5%和1%。[2]目前,神木县近95%的居民被纳入全民免费医疗。且不说神木的免费医疗并非全部意义上的免费,就在他们目前的体制下,由于缺乏配套措施的保障,医院对病人医疗需求缺乏系统性的甄别,医疗效率低下,造成了新的就医难。部分人过度占用资源受惠,另一些人无法使用资源而受损。全民免费貌似一种绝对公平的制度,但实际上带来了新的不公平。

5、难有足够财政补充

“全民免费医疗”模式运行的首月,累计接收住院患者2070人,县内定点医疗机构总住院费为7516942元,住院费报销5384210元,人均报销2601元。另外,转县境外医院治疗的患者共有260人,按估算,还有350万—400万元尚未报销。预计3月份“全民免费医疗”报销总额在960万元左右。[3]试行“全民免费医疗制度”后,神木县地方财政压力大增,加之病床爆满等问题,神木财政的支付将大于预期的成本。加之受金融危机的影响,在财政收入增长难以切实保证的情况下,当地财政很难为试行全民免费医疗补充足够强劲的后继资金。

三、结论

神木县的全民免费医疗体现了在生命权、健康权面前人人平等的原则,能够在一定程度上扭转神木县城乡医疗资源分布不平衡局面。但是由于存在公众道德以及医疗保险道德风险、不利于市场竞争、并非真正意义上的免费医疗以及难有足够的财政补充等问题,神木这种理想主义的医改探索,难以突破地方化的局限。如此一来,当地的后继探索难免陷入僵局,要么暂停这种探索,回归到原有的医改轨道上;要么勉强支撑这种并不完善的探索,难有实质意义上的改革突破。

[参考文献]

[1] 中国社会保障网.http://www.cnss.cn/.

[2] 杜光利.陕西神木推行全民免费医疗制度[N].2009.

[3] 程莉莉.戴明阳.陕西神木县全民免费医疗:钱从哪里来[N].工人日报.2009-5-26.3.

[4] 袁莉.医疗改革困境[J].当代经济.2008.