藻酸钙敷料联合rb-bFGF创造湿性环境对鼻内镜术后效果的影响

周 丰 (华中科技大学同济医学院附属东莞医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523416)

崔 勇 (广东省人民医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510080 )

张耀明，涂海螺，胡志敏，梁艺潆，黄华艳

(华中科技大学同济医学院附属东莞医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523416)

藻酸钙敷料联合rb-bFGF创造湿性环境对鼻内镜术后效果的影响

周 丰 (华中科技大学同济医学院附属东莞医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523416)

崔 勇 (广东省人民医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510080 )

张耀明，涂海螺，胡志敏，梁艺潆，黄华艳

(华中科技大学同济医学院附属东莞医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523416)

目的：观察Sorbalgon藻酸钙敷料联合rb-bFGF对鼻内镜术后粘膜转归作用的临床效果。方法： 拟行鼻内窥镜手术患者70例随机分成两组，研究组(36例)术后以碱性成纤维细胞生长因子浸湿的Sorbalgon藻酸钙敷料填塞术腔，自行降解排出，自24h始起应用碱性成纤维细胞生长因子喷鼻直至术后2月。对照组(34例)术后鼻腔单纯以藻酸钙敷料填塞， 24h后取出。比较两组填塞反应、粘膜上皮化情况。 结果：研究组平均上皮化时间为6.7周，优于对照组的8.1周(Plt;0.05)；两组填塞反应比较差异无统计学意义。结论：鼻内镜术后Sorbalgon藻酸钙敷料联合应用碱性成纤维细胞生长因子可以加快术腔粘膜上皮化的过程。

内镜鼻窦手术；藻酸钙敷料；碱性成纤维细胞生长因子；术腔上皮化

近年来，随着鼻内镜手术技术的日趋成熟，鼻内镜术后对术腔的处理起到越来越关键的作用。目前有众多学者在鼻内镜术后应用各种不同的填塞材料及各种不同的方法进行处理，目的是加快术后粘膜的上皮化进程。而众多学者填塞的材料多是在术后24～48h后取出。我科应用Sorbalgon藻酸钙敷料联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子(rb-bFGF：商品名：贝复剂，广东珠海亿胜生物制药有限公司)对鼻内镜术后填塞后让其降解自行排出，给予术腔保持一个较长时间的湿性环境，观察鼻腔粘膜转归情况。

1 对象与方法

1.1对象慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者70例，均为初次手术并无明显变态反应病史，无全身其他慢性疾病。随机分成两组：研究组36例，其中男21例，女15例，平均年龄35.1岁(15～58岁)，病程8月～10年 ；对照组34例，其中男19例，女15例，平均年龄36.4岁(14～55岁)，病程1 ～11年。根据两组患者的年龄、性别、病程统计学分析，两组具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方式 患者均在局部麻醉下行Messerklinger术式，从前至后开放筛窦，扩大上颌窦自然开口，酌情处理额窦和蝶窦，用切割吸引器切除不可逆粘膜，减少术腔骨质的暴露，保留窦内粘膜完整，适当修整中鼻甲。对伴有鼻中隔偏曲的患者同时进行鼻中隔粘膜下切除术(研究组11例，对照组10例)，对于有明显下鼻甲肥大者同时应用切割吸引器对下鼻甲粘膜下切除术(研究组12例，对照组9例)。

1.2.2手术后的处理 研究组：取Sorbalgon藻酸钙敷料分成两片，放入贝复剂液体中浸湿，根据术腔的大小及不同的形状，剪成1cm×1cm至3cm×3cm大小不等的菱形片块状填入术腔，尽量使其根据术腔的不同形状能很好的贴紧术腔，填塞的多少及松紧适度，以总鼻道及后鼻孔不再明显渗血为准。术后Sorbalgon藻酸钙敷料填塞物不取出，让其降解自行排出，如进行了鼻中隔或下鼻甲手术的患者，给予填塞膨胀海绵，于术后24h取出。术后第2天起应用生理盐水冲洗鼻腔，并给予碱性成纤维生长因子喷鼻，每日3次。出院后继续用rb-bFGF喷鼻，每日3次，直至2个月。对照组：取Sorbalgon藻酸钙敷料分成两条，分别给予扭成麻绳状，分别填入术腔各一根，必要时给予增加填塞的数量，于24h后抽出。如进行了鼻中隔或下鼻甲手术的患者，同研究组给予填塞膨胀海绵，于术后24h取出术腔所以填塞物。术后第2天开始每天给予生理盐水冲洗鼻腔，鼻内镜下清理术腔的血痂及分泌物。

两组所有病例于术后第2天观察并询问患者全身及局部的反应。给予静脉点滴头孢类抗生素和地塞米松5d，后改为口服头孢类抗生素7d，均给予鼻腔类固醇激素喷鼻3个月，促排剂口服3个月。出院后按常规复查。两组患者在术后4、6、8周和3个月对术腔的形态使用视频图像采集记录存档。

1.2.3评判方法 ①两种不同的填塞方法对患者局部和全身的影响应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)进行评判。在对照组24h抽出填塞物后，两组患者都在白纸上画一条长10cm的直线，0为无不适，10为极度不适，病人根据自己所感受的鼻部疼痛，鼻腔通气及头痛头昏的不适程度，分别以在直线某一点作一记号，表示强度，两组进行对比分析，判定填塞方法是否会对患者产生不适。②对两组病例的粘膜形态盲法进行评判。评价标准参照2008年南昌鼻窦炎鼻内镜手术疗效评估鼻内镜检查Lund-Kennedy评分法，对两组第4、6、8、12周粘膜形态进行观察评分，并进行对比。

1.3统计学处理数据经SPSS11.0 软件包进行统计处理。计量资料采用t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两种不同的填塞方法对患者疼痛、鼻腔通气等的影响鼻部疼痛：研究组的VAS评分(2.5±1.2)，对照组的VAS评分(2.3±1.1)。鼻腔通气：研究组的VAS评分(2.2±1.0)，对照组的VAS评分(2.1±1.2)。头痛头昏：研究组的VAS评分(2.3±1.0)，对照组的VAS评分(2.2±1.1)。以上各组数据经统计学处理，两组差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

2.2鼻腔填塞物清除及内镜下粘膜形态转归情况研究组术后因持续填塞，术腔未有血痂及血凝块形成，填塞物基本在术后8d左右降解后软化被冲洗清除或自行排出。内镜下粘膜形态转归情况见表1，表明研究组内镜下粘膜形态的转归要快于对照组。

表1 两组患者第4、6、8、12周Lund-Kennedy评分表

注：组间同时间比较，*Plt;0.05。

3 讨 论

目前研究证明，干性环境下伤口表面容易形成结痂，结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂下，阻碍表皮细胞的迁移，延长了愈合时间，而湿润环境能增加表皮细胞的迁移速度[1]。湿润的愈合环境可以促进生长因子尤其是成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子等[2]的释放，刺激细胞增殖；湿润的环境下能形成创面低氧或相对缺氧的微酸环境能抑制创面的细菌生长，促进成纤维细胞生长，刺激血管增生，从而更有利于创面修复。为了保持伤口的湿性环境，许多学者应用了各种类型的新型敷料以能够提供伤口的密闭环境。其中Sorbalgon藻酸钙敷料就是一种，其主要特点是高吸湿性、成胶性和止血。此种方法大多应用于皮肤伤口，应用到鼻科手术尚未有报道。本组应用Sorbalgon藻酸钙敷料放入重组牛碱性成纤维细胞因子的液体中浸湿，使其形成胶冻状后，剪成大小不等的、薄的片块状贴入术腔中，术后让其自行排出，每日给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷鼻，从而保持了术腔较长时间的湿性环境，结果也显示此种方法应用于鼻窦手术是有效的，明显缩短了术腔上皮化的时间。

Sorbalgon藻酸钙敷料主要成分为藻酸钙，是由从海藻中提取的带二价阴离子的多糖-藻酸盐与带二价阳离子的钙离子通过交联聚合作用而形成。当Sorbalgon藻酸钙敷料填入术腔后与血和创口分泌物中的钠盐接触时，钠离子与钙离子交换，释放出Ca2+，在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶，有助于血液凝固，并且可以很好的保护鼻粘膜，加快血小板、红细胞的黏附、聚集，促进止血作用。Sorbalgon藻酸钙敷料质地柔软，能很好的贴附术腔，减轻患者填塞的疼痛感觉。由于其对术腔粘膜的刺激小，术后也不影响鼻腔的通气。因此，Sorbalgon藻酸钙敷料是一种很好的鼻内镜手术后的填塞材料[3]。

创伤愈合过程中存在三个主要的限速阶段[4]：局部炎症反应阶段、细胞增殖分化组织形成阶段和细胞重建阶段。当机体受损伤时，损伤部位周围的组织或细胞会分泌多种促创伤愈合因子，如EGF、bFGF、PDGF等，其中bFGF几乎作用于与创伤有关的所有细胞，当bFGF与受体特异性结合时，通过细胞膜结构中的信息传递系统，激活细胞内蛋白激酶，进而引起细胞内各种生理和生化反应，最终实现对细胞生长的调控。bFGF对创伤修复过程中的三个阶段均有显著的促进作用。贝复剂主要成分是碱性成纤维生长因子(rb-bFGF)，其对于来源于中胚层和外胚层的细胞(如上皮细胞、真皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等)均具有促进修复和再生作用。对新鲜创面、慢性创面等各种创面的组织修复均有显著促进作用[5]。对创伤细胞有很强的趋向活性，诱导炎性细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等增殖迁移，并刺激上皮细胞合成分泌胶原、透明质酸等细胞外基质，促进组织细胞的生长。尽管机体损伤时，能自发分泌少量bFGF等生长因子，起到自我修复的作用，但实验证明，自发创伤修复远没有达到最大速度，其分子环境中的生长因子也没有达到最适水平。因体内某些细胞受到抑制而失去分泌生长因子的功能。因此，外源性应用bFGF对创面的愈合具有启动与加速的作用。穆俊晌等[6]在鼻内镜术后应用牛碱性成纤维生长因子喷鼻，上皮化时间比对照组明显缩短，电镜下观察鼻粘膜纤毛细胞分布均匀，排列整齐，也优于对照组鼻腔粘膜的生长。

本组病例采用蘸有贝复剂液体的Sorbalgon藻酸钙敷料贴入鼻内镜术腔后让其自行排出，不仅可以达到止血的效果，而且可以很好的给术腔创造一个较长时间的湿性环境，有利于鼻窦粘膜细胞的生长。而且，在敷料中通过贝复剂的喷鼻使碱性成纤维生长因子不断的向术腔的释放，从而加快了术腔粘膜上皮化的进程。在内镜下观察粘膜形态的转归情况，研究组粘膜上皮化进程明显优于对照组，研究组填塞方法对患者的局部及全身无明显不良反应，与对照组相比无明显差异，并且术后术腔无血痂及血凝块的附着，术后不需要清理，减少了患者的术后换药的次数，减轻了患者的痛苦。

我们认为填塞时要注意以下事项：①藻酸钙敷料分成两片放入贝复剂液体中后，会变成胶冻片状，根据术腔的大小形状剪成1cm×1cm至3cm×3cm大小的菱形片状；②填入时需贴入术腔，使其能够很好的与术腔粘合；③填塞不宜太紧，也不宜太松，因为太紧会使其自行排出的时间延长，太松无法有效止血，填塞多少及松紧适度以总鼻道及后鼻孔不再明显渗血为至；④术后7～8d，多数患者术腔的填塞物已经排出干净，但如果术腔仍然有填塞物，可以用吸引器给予清除，清除时注意仍然要在术腔表面留一层薄的藻酸钙。

[1]Egalstein WH. Moistwound healing with occlusive dressings a clinical focus[J]. Dernatol surg，2001，27(2)：175-181.

[2]Doebis C，Ritter T，Brandt C，etal.Efficient in vitro transduction of epithelial cells and keratinocytes with inproved adenoviral gene transfer for the application in skintissue engineering[J]. J Transpl Immunol，2002，9(2-4)：323-329.

[3]余洪猛，郑春泉，王德辉，等. Sorbalgon藻酸钙敷料填塞在2013例鼻内镜术中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(2)：65-66.

[4]Lawrence WT. The reversal of a adrianycim induced healing in pairment with chemoattactants and growth factor[J]. Ann Surg，1991，203：142.

[5]Hom DB， Thatcher G， Tibesar R. Growth factor therapy to improve soft tissue Healing[J]. Facial Plast Surg，2002，18(1)：41.

[6]穆俊晌，张勋，成军，等.牛碱性成纤维生长因子在鼻内镜术后术腔愈合中的作用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(14)：646-647.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.009

R765.2

A

1673-1409(2009)04-R021-03

2009-08-18

广东省东莞市科技局医疗卫生类项目(2008105150013)

周丰(1974-)，男，江西余都人，主治医师，从事耳鼻咽喉科临床工作。