剩余碱、肌酐、乳酸脱氢酶对重症急性胰腺炎患者早期病死的预测

乐星华 谢会忠

·短篇论著·

剩余碱、肌酐、乳酸脱氢酶对重症急性胰腺炎患者早期病死的预测

乐星华 谢会忠

重症急性胰腺炎(SAP)的早期可发生多器官功能障碍[1-2]，后期发生感染性并发症[3-4]，两者导致高病死率。作为基层医院，入院时对SAP早期进行病死预测，从而决定是否转院和加强治疗非常重要。但传统的评分方法组成复杂。所以寻求评估早期病死的因素非常重要。

一、资料和方法

1．临床资料：新疆医科大学第一附属医院在2003年12月至2007年11月期间收治并确诊的SAP患者93例，其中男69例，女24例，年龄25～82岁，平均(54±2)岁。所有患者在发病后72 h入院。诊断均符合中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的标准[5]。病因：胆源性49例，酒精性20例， 自发性10例，其他病因14例。

2．观察项目：入院时剩余碱、肌酐、血糖、谷-草转氨酶(AST)、血钙、尿素氮、乳酸脱氢酶，行动态增强CT扫描(CE-CT)，观察胰腺坏死程度，记录Ranson评分、APACHEⅡ评分和JSS评分。

二、结果

1．病死率及发病至入院时的时间： 93例SAP患者中23例病死(24.7%)，其中5例在10 d内病死，4例在10～30 d病死，14例在30 d以后病死。发病后10 d内病死者归入早期病死组，10 d内存活者归入早期生存组。早期病死组和早期生存组患者发病至入院时的时间分别为(43±10)h和(55±2)h，无显著差别。

2．影响早期病死的因素分析：剩余碱、肌酐、血糖、AST、血钙、尿素氮、乳酸脱氢酶、Ranson评分、APACHEⅡ评分、JSS评分及胰腺坏死等因素影响患者早期生存(表1)。将血含量有差异的5个指标行多因素分析，只有剩余碱是预测早期病死的独立因素(P=0.02)。

剩余碱lt;-5.5 mEq/L、肌酐≥265 μmol/L、血糖≥16.1 mmol/L、血钙lt;1.42 mmol/L和AST≥105 U/L患者的早期病死率分别是31%、36%、29%、17%和21%；剩余碱lt;-5.5 mEq/L且肌酐≥265μmol/L时，患者早期病死率为50%；剩余碱≥-5.5 mEq/L,同时肌酐lt;265 μmol/L时，患者早期病死率0。剩余碱联合肌酐对患者早期病死率的评估价值优于Ranson评分和APACHEⅡ评分，与JSS评估价值相同(表2)。

表1 影响早期病死因素的单变量分析

表2联合剩余碱和肌酐水平与传统评分系统对SAP患者早期病死评估价值的比较

评分系统临界值灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)剩余碱和肌酐≥-5.5mEq/L和lt;265μmol/L1009350100Ranson5.5分80812198APACHEⅡ18.5分80913699JSS14.5分1009550100

3．早期病死患者的特点：5名早期病死患者的胰腺坏死面积均gt;30%，其中4名gt;50%；JSS评分均gt;15；4例为胆源性；3例入院时乳酸脱氢酶gt;1300 U/L。

讨论对SAP的临床过程早期进行评估非常重要，可决定最初的加强治疗和其他治疗干预，这可能改变临床过程和最终结果。

血剩余碱水平是代谢性酸碱平衡失调的依据。由于缺氧导致的乳酸中毒时，血剩余碱水平很低可作为多发性损伤患者早期病死的重要预测因素[6-7]，也是Ranson评分和JSS评分的内容之一。肌酐的升高在SAP时反映了最初的低血容量和肾功能不全，是评估疾病严重程度的重要因素。Talamini等[8]认为，肌酐gt;176.8 μmol/L与患者病死的风险、胰腺坏死的诊断和坏死胰腺并发感染的危险密切相关。血肌酐水平也是作为APACHEⅡ和JSS评分的内容之一。本研究发现，作为单因素，血剩余碱水平是预测SAP患者早期病死的最有价值的因素；剩余碱和肌酐联合检测预测SAP患者早期病死的价值与JSS相等，优于Ranson评分及APACHEⅡ评分。

乳酸脱氢酶的升高反映细胞的损伤。乳酸脱氢酶被认为是胰腺坏死的敏感标志物[9-10]。临床上乳酸脱氢酶作为胰腺坏死的血清标志物通常取代了CE-C和CRP[11]。乳酸脱氢酶也是Ranson评分和JSS评分的内容之一。本研究结果显示，乳酸脱氢酶水平在早期病死与早期生存患者之间无显著差异，但5名早期病死患者中，有3名在入院时乳酸脱氢酶gt;1300 U/L，4名患者乳酸脱氢酶最大值gt;3000 U/L。因此，乳酸脱氢酶gt;1300 U/L可能有助于患者早期病死的判断。

总之，剩余碱lt;-5.5 mEq/L、肌酐gt;265 μmol/L、乳酸脱氢酶gt;1300 U/L或发病前有严重疾病的患者存在早期病死的高风险，这些患者应及时得到高度专业的医疗机构的治疗，以减少SAP患者的早期病死。

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2008-11-28)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.019

331705 江西，江西省长征医院消化内科(乐星华)；新疆医科大学第一附属医院消化内科(谢会忠)

谢会忠，Email :huizhong xie@yahoo.com