剖宫产术后晚期产后出血１７例分析

曹爱珍

[摘要] 目的 探讨剖宫产晚期产后出血的临床原因及防治措施。方法 对我院4年间剖宫产术后发生晚期产后出血17例进行回顾性分析。结果 我院剖宫产术后晚期产后出血率0.43%,出血的原因主要为子宫切口愈合不良原因47%,子宫复旧不全35%,胎膜脱模残留18%。17例保守治疗15例成功。结论 开展孕产妇健康教育,有效防治感染,提高剖宫产技术是减少剖宫产术后晚期产后出血的关键。

[关键词] 感染; 剖宫产技术; 晚期产后出血

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-164-02

剖宫产晚期产后出血是指产后24h后至产褥期内发生大量阴道腹腔与阴道出血,Alexander等[1]将晚期产后出血定义为产后24h~12周,以产后2～4周多见,是产褥期严重疾病,诊治不及时甚至可导致产妇死亡。随着剖宫产率不断上升,剖宫产术后晚期产后出血也随之增加,本文对我院自2005年1月~2008年12月间收治的17例剖宫产术后晚期出血分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2005年1月~ 2008年12月,我院分娩总数7830例,其中手术3900例,剖宫产率49.8%,4年间发生剖宫产术后晚期产后出血17例,发生率0.43%。发生剖宫产晚期产后出血者年龄最小21岁,最大38岁,平均28岁;初产妇11例,经产妇7例,其中未经过健康教育培训的患者10例。术式均为单胎妊娠子宫下段剖宫产,孕周37~42周,急诊剖宫产13例:活跃期产程阻滞6例,胎儿窘迫3例(胎粪型2例,胎心型1例),胎膜早破3例,瘢痕子宫临产1例;择期剖宫产4例:前置胎盘1例,糖尿病合并巨大儿1例,重度妊高症合并低蛋白血症1例,产后出血并失血性贫血1例。

1.2 引起剖宫产术后晚期产后出血的诱因

术前存在感染高危因素:合并阴道炎2例,胎膜早破3例,活跃期产程停滞试产失败6例,糖尿病1例,术时子宫切口撕裂2例,产褥期病率2例。

1.3 诊断标准

不仅包括术后24h后至产褥期发生大量阴道出血,也含6周后确定与剖宫产切口愈合不良而引起的突发大出血[2],子宫持续或间断出血,也可表现为一次急骤大量出血,出血量的收集情况院外由患者估计,院内由称重法收集。

2 结果

2.1 剖宫产术后晚期产后出血原因

见表1。

2.2 治疗转归

其中8例B超提示子宫切口愈合不良,6例积极保守治疗治愈,1例因并发糖尿病反复阴道出血致难治性休克而剖腹探查,术中发现宫内膜组织糟脆肠线裸露,弥漫性出血不能控制而行次全子宫切除,病理检查为宫内膜大量炎性细胞浸润并灶性坏死;1例因合并细菌性阴道炎存在产褥期病率,出院后由于反复阴道出血3次于术后第28天并发失血性休克才就诊,结果导致子宫次全切,病理检查为宫内膜大量炎性细胞浸润。子宫复旧不全6例,给予缩宫素及广谱抗生素止血药治愈。3例B超提示宫腔残留,在B超监护下行清宫术,病检为坏死的脱模组织。

3 讨论

3.1 病因讨论

分析本组病例12例存在感染高危因素:孕期合并细菌性阴道炎2例,临产前并发胎膜早破3例,临产后活跃期阻滞6例,前置胎盘反复阴道阻出血1例。2例子宫次全切病检均提示炎性细胞浸润。6例子宫复旧不全经用缩宫药物抗生素保守治愈,说明感染是导致剖宫产术后晚期出血的首要原因。其次,由于子宫下段10%为肌肉组织90%为结缔组织组织愈合能力差,若子宫切口选择不当、缝合过紧过密、盲目缝扎止血致使切口缺血坏死,故剖宫产切口选择及技术也是影响切口愈合的关键。第三,患者的营养状况,如贫血、低蛋白血症、糖尿病等易致感染出血。本组1例糖尿病患者,由于术后未系统治疗糖尿病而致产褥感染,最终导致切口感染愈合不良出血。

3.2 治疗

对产褥期阴道出血要认真分析,仔细检查,正确处理。根据患者的一般状况及B超情况决定治疗方案。由于晚期产后出血患者阴道出血量大,且常表现为反复阴道出血,接诊后立即建立静脉通道,应用缩宫药物及广谱抗生素,积极抗休克,补充血容量,在抢救同时积极寻找病因。行妇科检查时注意有无宫体压痛,子宫下段有无压痛,尽早B超检查了解宫内有无残留及切口愈合情况。若B超提示有宫腔残留,应在手术室由有经验的医生行清宫术,术前做好备皮、备血的准备。若炎症导致子宫复旧不全或剖宫产子宫切口感染,如出血量少,首先保守治疗,既绝对卧床休息,适当使用宫缩剂及有效抗生素。若保守期间反复阴道出血可剖腹探查,切口坏死感染局限,可行局部切除缝合,反之,行子宫切除术。目前,经皮髂内动脉造影栓塞已成为晚期产后大出血一种有效止血方法,梁翠萍等[3]报道7例产后大出血患者经髂内动脉栓塞均成功。介入治疗由于手术时间短、损伤小、恢复快且保留了子宫,对患者身心影响较小已广泛应用于临床,但由于必须在具有设备条件和技术力量的医院进行,治疗受到一定的限制。

3.3 预防

首先,要严格控制剖宫产率,提倡自然分娩。在分娩过程中要注意无菌操作,对胎膜早破、产程长、检查次数多、贫血的产妇,有必要采用在术前30min静脉点滴足量的抗菌药物[4]。剖宫产属Ⅱ类手术,多数学者认为预防性抗生素的应用可以明显减少术后感染、术后病率、及平均住院时间[5]。任何原因造成子宫切口感染,最终结局也是切口裂开[6]。剖宫产术中要扶正子宫,选择适当切口,避免过高或过低,切缘要对齐,缝线松紧适中。对于切口血管出血要先行结扎,否则会由于切口边缘止血不够,形成血肿导致局部感染坏死,伤口不愈合,在肠线溶解后血管重新开放引起出血。对于宫口开全胎头深定,可经阴道上推抬头或牵拉胎肩,以避免切口延裂而伤及子宫血管,撕裂的切口要按解剖关系正确对合缝合。每例术中要仔细检查胎盘胎膜,应用手常规检查宫腔是否有残留物,宫内膜有无黏膜下小肌瘤。其次,要积极治疗合并症及并发症,改善病人的营养状况,纠正贫血及低蛋内白血症,糖尿病患者要注意监控血糖。积极开展孕产妇健康教育,注意产褥期卫生,大力宣传母乳喂养促进子宫缩复,减少产后出血。认真开展随访制度,以便及时诊断,尽早处理。

[参考文献]

[1] Alexander J,Thomas P. Sanghera for secondary postpartum haemorrhage[J]. Cochrane Database Syst Rev,2002,2(1):2867-2868.

[2] 王德智. 剖宫产术后的晚期出血的诊断与防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):396-397.

[3] 梁翠萍,杨红梅. 介入治疗产后大出血7例[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2007,23(4):293.

[4] 董文漪. 剖宫产预防感染药物的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):273.

[5] 孟跃进,耿正惠. 剖宫产术后感染的防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2003,7(19):394-395.

[6] 杨剑秋,盖明英. 剖宫产术后晚期产后出血的原因[J]. 实用妇产科杂志,2001,17(3):125.

(收稿日期:2009-04-15)