急性重症胆管炎２１例诊治体会

张　涛　张丰伟　李　楠

[摘要] 目的:探讨外科治疗急性重症胆管炎的方法和效果。方法:回顾我科2002年9月～2008年12月收治的21例急性重症胆管炎(ACST)患者的手术和后续治疗情况。结果:19例手术治疗,17例痊愈,放弃治疗及死亡各2例。结论:对于诊治为ACST的患者,应根据不同的病因,积极选择适宜方式手术治疗。

[关键词] 急性重症胆管炎;肝胆管;手术治疗

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-155-02

The comprehension in treatment of 21 cases with acute cholangitis of severe typeZHANG Tao, ZHANG Fengwei, LI Nan

(General Surgery Department, Wanhe Hospital of Nanyang City, Nanyang 473000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the suitable methods and fine effect for acute cholangitis of severe type(ACST) in surgical treatment. Methods: From September 2002 to December 2008 in our department, the 21 patient's surgery and follow-up treatment of acute cholangitis of severe type (ACST)were retrospectively analyzed. Results: 17 cases were well-healed in 19 surgical treatment cases, 2 cases were given up and 2 cases dead. Conclusion: To select suitable surgical treatment is necessary for acute cholangitis of severe type patients.

[Key words] Acute cholangitis of severe type; Hepatobiliary; Surgical treatment

急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是临床较常见的重症疾病,主要由肝胆管阻塞引起,并发症和死亡率较高[1],现将我科治疗的21例急性重症胆管炎进行临床分析,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2002年9月～2008年12月收治急性重症胆管炎21例,男9例,女12例,男女比为1∶1.4;年龄39～75岁,其中60岁以上14例(66%)。

1.2 病史

多数患者有反复发作,右上腹或剑突下疼痛伴寒战黄疸病史,2例无明显胆道疾病,4例有胆道手术史。

1.3 临床表现

大多有腹痛、黄疸、发热,同时合并中毒性休克6例,伴意识改变5例,心率超过120次/min 19例,体温>39℃16例,WBC>20×1012/L 17例。

1.4手术治疗

本组患者除2例CT检查为肿瘤而放弃治疗外,19例患者均手术治疗。手术中见肝胆管结石16例,其中,肝内胆管结石2例,肝内外均有胆管结石14例;胆道蛔虫1例;肿瘤浸润2例。行胆管切除+胆总管检查+胆管引流11例,胆总管检查+胆管引流3例,胆管切除+胆总管检查+Roux-y 3例,胆总管检查+Roux-y 1例,因胆管癌浸润无法行胆管引流而剖腹检查术1例。

1.5 手术并发症及死亡率

多数患者有2种以上并发症,肝肾功能损坏12例,应激性溃疡3例,水电解质紊乱11例,死亡2例,其中,吻合口漏1例,多器官功能衰竭1例,死亡例数占手术患者总数的11%。

2 结果

本组21例患者,17例(82%)治愈出院,2例(9%)因诊断为肿瘤侵犯及经济原因放弃手术出院,死亡2例(9%)。

3 讨论

急性重症胆管炎(ACST)发病急骤,病情易恶化,并发症多,死亡率高,国内报道为20%～30%。其发病原因为胆道梗阻及肠道细菌感染,胆道结石最易引起细菌感染。近年来,厌氧菌的感染已引起重视,随着厌氧菌培养技术的提高,胆道内厌氧菌培养阳性率在ACST时可高达80%,多为需氧与厌氧菌混合感染。本病死亡原因主要是胆道梗阻,细菌、毒素及胆汁进入血液循环,造成败血症、中毒或感染性休克、水电解质紊乱、酸中毒及多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等严重并发症。

ACST的治疗:尽早手术胆道减压是降低本病死亡率的基本措施[2]。其手术适应证:①上腹或右上腹持续性疼痛,黄疸,持续性发热,大剂量广谱抗生素无效者;②上腹肌紧张,压痛明显且进行性加重者;③肝脏肿大且有触痛或肝区明显叩击痛者;④血压下降,并出现精神症状。总之,手术引流的时机应掌握,在柯氏三联征[2]保守治疗不能控制病情者,精神症状或休克体征出现时,再手术往往为时已晚。所以手术应尽可能早期进行,以达到阻断ACST恶性发展的目的。对非手术治疗的患者若病情一度改善后又加重常是并发严重情况的信息,应抓紧手术处理。

对ACST患者手术的主要目的是对梗阻的胆管给予减压引流。胆管探查术能直接有效地解除胆道机械性梗阻[3-4]、引流胆管和并发肝内外的感染病灶。考虑基本手术方式应简单有效,引流部位必须在胆道梗阻的上方,在患者条件允许的情况下,可考虑做胆肠内引流术。

加强围术期管理对治疗效果至关重要。术前做好充分准备,足量抗生素,纠正水电解质紊乱,保护肝肾功能,抗休克保证有效血液循环等处理,以减少手术的危险性。加强术中术后心肺功能监护,使患者顺利通过手术关,以提高ACST的治愈率。

本组患者60岁以上14例,老年人生理功能、抗病能力差,术前常伴有心脑血管等慢性疾病,老年人机体应激反应迟钝,症状体征不典型,病变进展快,易恶化,术后并发症多,死亡率高,应十分慎重。但老年患者并非手术禁忌证,只要做好充分术前准备,慎重选择麻醉及手术方式,手术采用简单有效的胆道减压引流,加强术中心肺功能监护,加强术后处理[5],以预防并发症。因此,尽早手术治疗能够取得应有的效果。

[参考文献]

[1]黄志强.梗阻性黄疸临床诊断进展[J].中国实用外科杂志,2001,21(8):449-451.

[2]田伏洲,石力,汤礼军,等.恶性梗阻性黄疸手术时机探讨[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):802-804.

[3]张永杰.损伤性梗阻黄疸的早期处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):794-795.

[4]邓长康.重症急性胆管炎诊治29例探讨[J].中国医药导报,2008,5(35):157,160.

[5]邱海波,刘松桥.外科危重病液体复苏策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):607-610.

(收稿日期:2009-03-17)