心肌缺血－再灌注损伤的中医辨证论治

梁丽春　张少聪

[关键词] 心肌缺血-再灌注损伤;辨证论治;研究进展

[中图分类号] R241.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(c)-009-02

心肌缺血-再灌注损伤(myocardial ischemia-reperfusion injury,MIRI)是指在短时间心肌血供中断,一定时间内恢复血供,原缺血心肌发生较血供恢复前更严重的损伤[1],并能引起心肌顿抑、再灌注心律失常等严重并发症,成为阻碍心脏血管外科手术疗效的主要难题。本文就中医对再灌注损伤的治疗兹做浅探,以请教方家。

1 MIRI的现代医学机制

关于再灌注损伤的发生机制,研究表明[2]氧自由基、钙超载、心肌纤维能量代谢障碍、血管内皮细胞、一氧化氮、中性粒细胞和细胞凋亡等因素均可能参与MIRI的发病过程,对此的防治主要有缺血预适应、抗氧化治疗、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、5ACEI及Ang受体拮抗剂、一氧化氮等[3-4]。

2 MIRI的中医辨证分型

经国内外研究表明,许多中药对MIRI具有保护作用,如川芎嗪、大蒜、葛根、当归、红花、益母草等[5],可见中医药在治疗MIRI上具有重要作用。目前,已有部分学者从中医辨证论治的原则出发,对MIRI进行中药复方研究,并取得了不少成果。其中医病机可归纳为气虚血瘀、气滞血瘀、热毒积聚、寒凝经脉、痰瘀互结、气血亏虚、阴阳虚损,其治疗应以益气活血、行气化痰为其根本大法,同时适当辅以补益之法[6]。

2.1 气虚血瘀

气为血之帅,气行则血行,故益气温阳有助于活血化瘀,祛瘀生新,则气血通畅,心肌得以濡养。贺运河等[7]报道将急性心肌梗死(AMI)缺血-再灌注损伤的SD大鼠模型取心肌梗死区切片染色,进行病理形态学检查,结果发现益气活血方能减轻缺血-再灌注时心肌组织及细胞超微结构的形态学损伤。

2.2 气滞血瘀

丁志山等[8]观察了血府逐瘀汤对缺血-再灌注大鼠心肌损伤与细胞凋亡的干预作用,结果血府逐瘀汤治疗组的梗死面积小于再灌注组。DNA电泳发现再灌注组呈凋亡的典型表现,治疗组梯形条带中DNA含量较再灌注组明显减少。TUNEL染色发现再灌注组有大量的阳性标记,且积聚成团,治疗组较再灌注组明显减少。可见,血府逐瘀汤能抑制缺血-再灌注诱导的心肌细胞凋亡发生。

2.3 热毒积聚

心肌缺血使心体受损,心气暴衰,再灌注时虚衰的心体又受到血流冲击,必然导致脏腑功能、水液代谢的严重失调,代谢的有害物质和多种病理产物不能及时排出,浊毒由之内生。浊毒蓄积体内,损伤脏腑,又使心体愈损和心气愈衰。结合现代医学已明确的MIRI的主要发病机制来看,MIRI时之浊毒主要氧自由基、脂质过氧化物、炎症因子及细胞内Ca2+超载,故类似为中医学上的热毒积聚。气虚血瘀而内生浊毒,浊毒又加重气虚血瘀[6]。若出现热毒积聚的症候,可于活血化瘀方中加用清热解毒中药,如合用银翘散。另有药理研究表明,葛根素对缺血-再灌注损伤的心肌有保护作用,其机制可能与增加SOD活性、稳定生物膜有关[9];益母草具有降低细胞膜通透性,减少Ca2+流入心肌细胞,保护心肌细胞Ca2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶和Mg2+-ATP酶活性,促进Ca2+泵出细胞并减少Na+-Ca2+交换,从而减轻心肌细胞内Ca2+超载引起的细胞损伤[10]。

2.4 寒凝经脉

《金匮要略·胸痹心痛短气篇》曰:“阳微阴弦”,其指胸阳不足,阴寒之邪易乘虚而入,阴占阳位,而使心脉闭阻,宜温通心阳。金旭鹏等[11]在观察兔MIRI中内皮功能的改变以及参附注射液(SFI)对其的影响和作用机制的实验中发现,SFI具有改善兔心肌缺血中自由基介导的内皮功能紊乱作用,并能减轻心肌缺血-再灌注损伤。

2.5 痰瘀互结

中医认为津血同源,津聚而成痰,血凝而致瘀,痰与瘀血属同类病理产物,均由气虚气滞所引起,宜理活血化痰通络。靳秀明[12]用豁痰活血之加减瓜蒌薤白半夏汤证实其具有减

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少MIRI导致的细胞凋亡的作用。

2.6 气血亏虚

心肌缺血,则血不养心,心气不足,气不生血,则气血两虚,此“至虚之处,便是容邪之处”也。且心气不足,血行不畅致瘀,血瘀又可导致气滞,虚实夹杂,宜补气养血。王怡等[13]研究观察首乌丹参方预处理后对MIRI心肌梗死范围及血中白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响,观察大鼠心肌诱生型一氧化氮合酶(iNOS)基因表达的变化,发现通过首乌丹参方预处理,可以减轻TNF-α、IL-1β对MIRI心肌的损伤,下调MRI大鼠心肌iNOS mRNA的表达,达到保护心肌的作用。

2.7 阴阳虚损

上述各症候失治误治,均可导致阴阳两虚,治宜阴阳并补。《伤寒论》云:“心动悸,脉结代者,炙甘草汤主之。”以用炙甘草汤化裁治疗。袁杰[14]在观察炙甘草汤对大鼠在体心肌缺血-再灌注损伤后左心功能及抗氧化酶的影响时发现,炙甘草汤能明显提高缺血-再灌注损伤后的左心功能,可提高血中超氧化物歧化酶SOD活性,降低丙二醛MDA和活性氧ROS的含量。

综上所述,中医在整体观的指导下,通过辨证论治,为MIRI的治疗提供了多种方法,开拓了新的思路。

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[11]金旭鹏,郭莲怡,刘仁光,等.参附注射液对兔心肌缺血再灌注损伤内皮功能的影响[J].解放军医学杂志,2008,33(7):841-843.

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[13]王怡,王少峡,任明,等.首乌丹参方预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤iNOS mRNA表达的影响[J].辽宁中医杂志,2007,34(12):1811-1814.

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(收稿日期:2009-03-16)