２例血脂异常患者的正确处理分析

陆宗良

本文通过2，例有代表性的血脂异常典型病例的临床处理，来引导医生在临床实践中合理使用调脂药。首先需说明的是，凡是血脂异常患者，不管是否服用调脂药，都必须进行非药物治疗，也就是要改善生活方式及调整饮食习惯。

例1调脂药的选择

病史摘要患者，男，62岁，近1年来骑车上下班时胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进，稍息好转，平时ECG正常，活动平板运动试验ECG阳性(+)，为进行冠造+PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好。

入院查体心、肺、肝、脾未见阳性体征。

实验室检查Tc 10.1mmol/L(390.6mg/d1)，TG 2.6 mmol/L(230.1 mg/d1)，HDL－C 1.0 mmol/L(38.7 mg/d1)，LDL－C7.1 mol/L(274.6 mg/d1)，ALT、CK、BUN、Cr均正常。

分析该例诊断为冠心病(cHD)、劳力性心绞痛、混合型血脂异常。尽管是稳定型心绞痛患者，但因血脂重度异常，仍应尽快进行积极降脂治疗。患者LDL－C为274，6mg/dl，所以应该以降低LDL－C为主。首选药物为他汀类，应该用较强的力度，较大剂量。

该例除作相应的有关GIID诊治的临床处理外。还涉及到调脂药物的选择。临床医生必须明确：①高胆固醇血症的患者首选他汀类药物，现代中药血脂康属他汀类药物。②LUL－C己达标的高甘油三酯血症，首选贝特类或烟酸类药物：③低HDL－C血症患者，主要治疗为改善生活方式。药物治疗尚待研究。④混合型血脂异常的治疗：如果以Tc升高为主，首选他汀类药物，如果TG>500 mg/d1，首选贝特类或烟酸类药物治疗，因为此时主要考虑因素为急性胰腺炎风险，降低TG为主要治疗目标，如果TG<500 mg/dl，LDL－C未达标，仍应将LDL—c达标作为首要目标，LDL－C已达标时，则非HDL－C作为次要目标。例2 ALT或GK轻度升高能否服调脂药

病史摘要患者，男，48岁，1年前诊断为CHD，6个月前AMI(下壁及正后壁)。有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠状动脉造影揭示，冠脉三支病变，都为>90％狭窄，狭窄呈弥漫性，远端血管狭小，并经讨论，不宜行PCI及CABG术。无活动性肝炎，有脂肪肝。

实验室检查Tc 10，3 mmol/L(400mg/d1)，TG 5.1mmol/L(450 mg/d1)，HDL－C 0.7 mmol/L(27.1 mg/d1)，LDL－C7.3mmol/L(282.5mg/d1)(直接测定)，血糖11，8retool/L，ALT79U/L，CK250U几。

分析本例患者为极高危(CHD合并糖尿病)，不宜行经皮冠状动脉介入(PcI)及冠状动脉旁路移植术(cABG)，应在控制血糖的同时强化调脂：首要目标是降TC、LDL—c。本例ALT为79 u/L，但无活动性肝炎，有脂肪肝，可以用调脂药物如血脂康胶囊。首先常规剂量服用调脂药物4周，复查Tc、TG、HDL－C的同时测ALT、cK。若ALT稍增高，但是仍<120 u/L，cK仍<1000U/L则可以继续用调脂药，若复查ALT<79U/L，CK仍<250 U/L可考虑加大调脂药的剂量：本例若能完成PCI或CABG，仍须强化调脂。

关于CK 250 U/L，应除外健美运动、肌肉活动量过大等其他因素，及应注意有无肌无力或肌痛等情况。只要CK<1 000 u/L，对这种极高危病人还是可以用他汀类等调脂药。但应从较小剂量开始，在治疗过程中，应定期询问有无肌肉无力及肌痛等症状，同时定期检测ALT(sGPT)、CK(CPK)、BUN、Cr等安全指标，当有明显肌肉症状或cK高于正常上限5倍、ALT高于正常上限3倍，或BUN、cr明显异常时，应及时减低剂量或停药，并追踪观察，直到这些情况回到正常。

注：《血脂康胶囊临床应用中国专家共识》推荐临床使用血脂康胶囊的适应证及使用方法如下。

·用于轻、中度胆固醇升高患者。

·治疗以胆固醇升高为主的混合性血脂异常。

·用于TG轻度升高及高密度脂蛋白降低的患者。

·用于冠心病的二级预防，也可用于血脂水平边缘升高或不高的冠心病患者。

·用于高危患者的调脂治疗，治疗糖尿病、高血压、代谢综合征及老年人群的血脂异常。

·试用于其他他汀类药物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂异常患者。

·使用方法：血脂康胶囊常规推荐剂量为2粒/次(600 mg)，2次/日，饭后服用：对于血脂水平达标的患者，维持剂量可为2粒/次(600 mg)，晚饭后服用；坚持长期服用，如无特殊理由不应停药。