对完善我国医疗和生育保险立法的思考

马玉平

【摘要】 我国医疗、生育保险制度是社保制度的重要组成部分，在我国社保立法过程，医疗、生育保险制度属比较滞后的一块儿，笔者作为从事社保管理工作多年的工作人员，亲身经历了我国立法过程，对于在立法过程出现的一些新情况和新问题，进行了大胆探索和思考，对于立法中法律层次不高、统筹级别不够，困难群体参保办法、破产改制企业医疗储备金的准备和使用，立法的障碍及对策、农村医疗保险制度的建立和完善等相关问题进行了深入分析探讨，提出一系列观点和解决办法。

【关键词】 医疗；生育；立法；思考

一、进一步完善医疗、生育保险立法工作，积极探索解决对策

医疗、生育保险是社会保险制度的重要组成部分，完善医疗、生育保险的立法工作是现代社会文明的一个重要标志。随着经济体制改革的深入发展，社会结构的快速转型，社会经济、文明的极大进步，医疗、生育保险对维护社会稳定，提高企业效益，减轻企业负担的责任和作用越来越大。笔者针对城镇职工基本医疗保险、生育保险和困难群体医疗保险的运行实践，从以下几个个方面进行探讨和思考：

1．我国医疗、生育保险立法步子太慢，法制层次不够，统筹级别太低

同社保其它各险种相比较，医疗、生育保险立法层级较低，而且国家尚无强制性参保措施。有关医疗、生育保险的相关政策，国务院层面的有1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，劳动部1994年《企业职工生育保险试行办法》，以及2007年国务院印发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，在全国层面上没有关于用人单位不为职工参加医保、生育保的惩罚性规定。由于立法层级低，尽管有些地方规定用人单位不为农民工上医保，农民工的医疗保险待遇将由用人单位承担，如《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》、《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法》、山西省《关于农民工参加医疗保险暂行办法》，但其受重视程度和强制力都要差很多,在实践中亦是如此。

2．困难群体参保暂不建个人账户，只缴纳统筹基金，也可以叫大病统筹

对于因经济环境的影响和生产经营等原因连续发生亏损，部分停产或全部停产，不能正常发放职工工资，无力按照企业正常工资标准缴纳基本医疗保险费的困难企业，由企业申请，经人力资源和社会保障部门、财政部门共同审核批准，以一个较低水平缴费，并全部划入统筹基金账户，个人不交纳基本医疗保险费，不建立个人账户。职工的医疗保险待遇，门诊费用由个人支付；住院治疗享受与其他参保人员相同的住院医疗保险待遇。这样使困难企业的职工，小病治得起，大病也能够保证及时治疗。也可以结合参加商业险，以减轻职工大病风险。

3．建立破产（改制）企业准备金补助制度

困难企业的最终结果为破产（改制），提前建立困难企业准备金补助制度，对于通过加快企业破产（改制），增强企业的活力，使其提高经济效益，摆脱困境，可有效解除职工后顾之忧。企业的破产（改制）需要一个过程，为了作好破产（改制）过程中和之后的职工医疗、生育保险工作，政府部门应当建立破产（改制）企业准备金补助制度。其资金来源为财政预算安排资金、破产（改制）企业上缴的国有资产收益和破产（改制）资产处理所得。政府部门根据破产（改制）企业净资产的情况采取借支或核拨资金，参照困难企业参保的办法，解决破产（改制）企业职工(特别是离退休人员)的医疗、生育保险费的问题，不能因为企业破产（改制）影响职工看病，给国家留下后遗症，给社会形成不稳定因素。

4．结合医疗救助，解决医疗、生育保险问题

经验表明，医疗保障体系是医疗、生育保险的保险，建立多层次的医疗保障体系（包括基本医疗保险、医疗救助、商业医疗保险、新农保、以及工会对会员的帮助等），特别是医疗救助制度的建立健全，是解决医疗、生育保险问题的重要保证。对困难企业和职工来讲，如果连参加基本医疗保险都困难，参加商业保险更无从谈起，况且目前有许多人对商业医疗保险还不太认可，在这种情况下，完善医疗救助就成为必不可少、不可忽视的一个重要途径。目前各级政府均已出台了对困难群众实施医疗救助的办法，其所需要的资金都是通过政府拨款和社会各界自愿捐款等多渠道筹集的。

二、医疗、生育保险立法的障碍及对策

1．医疗、生育保险统筹层次的确立和统筹基金的有效管理

目前在城市，城镇职工基本医疗保险已经覆盖了1.3亿名城镇职工；在农村，新型农村合作医疗也对农民医保有了制度安排并迅速覆盖几亿农民，职工群体之外的其它城镇居民——城镇个体工商户、无业人员、职工家属、农民工、在校学生等也成了城镇居民医保制度的“重点对象”。对于哪些人可以参加城镇居民医疗保险，国家给出的界定是“城镇职工制度没有覆盖”的人群，包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员等，这几类“城镇居民”虽然已纳入医保范围，但相关制度和配套措施尚未出台，真正落到实际还有好长路要走，在这之前，一旦患病，所有医疗费用还得全额由自己承担；医保统筹层次以县(市)为统筹单位，设区的市在全市范围内实行统筹，统筹层级太低，不利于基金调剂和人员流动,在实际操作中显失公平。推行“全民医保”，资金来源是最大的问题。之前，对“全民医保”持反对意见的一方认为，目前国家财力还不足以使医保制度覆盖全民，而没有职业的城镇居民恰好又是支付能力最弱的群体，拿不出多少钱来参保。对此，国家出的筹资原则是：“国家补助一点、地方安排一点、个人掏一点。”中央财政和地方各级财政将按一定的比例，补助欠发达地区城镇居民和经济困难城镇居民参保。补助范围可能包括低保人员、一定年龄以上的老人、伤残人员、失业人员等，还包括在校大中专学生。医疗保险基金是购买医疗服务的主要资金来源，是提高居民医疗服务购买力的制度安排，在实现全民享有医疗保障目标以后，居民个人年医疗费用支出应当下降在20％以下（目前是50%以上），社会资金达到50%以上，以实现“方便可及和买得起”的公民健康保障目标，彻底解决“看病贵”的问题。因此，医疗保险基金管理成为关键环节。稳定费基和提高征缴效能，逐步提高医疗基金的统筹层次，保障基金有效调剂和利用，合理建立奖励基金和风险储备基金是管好医疗保险基金的重要环节。

2．加强医疗、生育保险管理机构和定点医疗服务机构的管理

医疗、生育保险管理机构是政府的执行机构，属于服务型公共服务执行机构，不同于一般事业单位，是代理国家履行公民保障义务的受托人。但是，医疗、生育保险管理机构责任来自国家依法授权，《社会保险法草案》仅提到“国家社会保险行政机关”，这是个模糊概念，医疗、生育保险管理机构性质亟待明确。医保机构需要配置代理国家履行医保义务的公务人员，应尽快将现有岗位和人员编制转化为负有责任的管理和监督岗位，配备具有相应能力的人员；高薪聘任称职的技术管理和业务把关人员；建立政府雇员用人制度，培养公司化管理的医保服务员队伍；凡是可以用合同明确责任的岗位，均可以实行外包管理或购买服务；凡是可以用系统控制的均可以减少人工控制，以便使成本最小化。建立医疗保险专业人员的资格认证、定期培训考核上岗制度，以强化医保机构的专业性、权威性，以及内控能力和外服能力。

医疗、生育保险管理机构要按照有关政策规定与定点医疗服务机构签订协议，加强对定点医疗服务机构进行管理，对违反规定可按有关规定作出相应的处理。定点医疗服务机构遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省、市（地、州）规定的药品价格政策。

3．提高农村医保统筹层次

农村医保是一个长期、复杂的系统工程，目前仍处于探索阶段，制度还不够完善，政策还不够统一。由于各地区经济发展不平衡，农村居民医保政策不统一，造成了农村医保制度在保障水平、保障范围、报销标准、筹资水平等方面各不相同，增加了医保机构执行医保政策的难度，造成资源浪费，成本增加，群众就医还难以做到同城生活、同城便利。进一步规范和完善新农村合作医疗制度，提高统筹层次，实现市级以上统筹，规范和统一各省（市）农村医保制度形式；农村医保工作统一由省（市）统筹后，要做到一个政策、一个制度、一个标准；为了照顾不同收入阶层群众的需要，可在省（市）统一政策的基础上，设几个档次，以满足各层次群众的医疗需求；整合资源,统一管理模式，委托中介机构实行第三方管理,既便于统一管理，又节省成本，更好利用医疗资源和医疗服务，降低成本费用，使有限的医保资金发挥最大的效能。

4．生育保险应纳入国家提高民族人口素质发展计划，实行无缴费、免费用保险服务

生育保险是国家通过立法，对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。实行生育保险是对妇女生育价值的认可。妇女生育是社会发展的需要，她们为家庭传宗接代的同时，也为社会劳动力再生产付出了努力，应当得到社会的补偿。因此对妇女生育权益的保护，被大多数国家接受和给予政策上支持；实行生育保险是对女职工基本生活的保障；实行生育保险是提高人口素质的需要。

生育保险应纳入国家提高民族人口素质发展计划，实行无缴费、免费用保险服务。提高人口素质，事关千家万户的幸福，事关国家和民族的未来。科学制定提高出生人口素质的规划及行动计划，积极开展婚前和孕前保健、孕产期保健、婴幼儿生产及产后护理等，特别是为贫困妇女提供同等的生育服务十分必要。我们应该站在民族利益和国家前途的高度来考虑这一问题，因此，生育保险费用由职工所在单位负担显失公平，而且在实践中往往是形同虚设，应实行无缴费、免费用保险服务，国家财政勇敢地负担起来。