体外循环心脏术后的人工气道护理体会

邝焕明

[摘要]目的：探讨体外循环心脏手术后患者人工气道的护理经验。方法：观察2008年6月～2009年2月广州市红十字会医院15例心脏手术后患者人工气道的护理。结果：本组患者无一例出现肺不张、呼吸窘迫等严重并发症。结论：手术后患者合理的机械通气治疗，加强呼吸道的护理，是预防手术后呼吸道并发症，促进患者康复的关键。

[关键词]体外循环；心脏手术；气道；护理

[中图分类号]R473.5[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2009)05(b)-096-02

体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。是心脏大血管外科发展的重要保证措施。实施心脏手术后的患者。需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳潴留，顺利度过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要。本文总结广州市红十字会医院中心ICU自2008年6月～2009年2月观察15例心脏手术后患者人工气道的护理方法。

1临床资料

本组患者共15例，其中男9例，女6例，年龄45～73岁，平均65.5岁，其中ASD(房缺)1例，VSD(室缺)1例，CABG(冠状动脉搭桥术)6例，AVR(主动脉瓣置换术)2例，MVR(二尖瓣置换术)2例，DVR(双瓣置换术)3例。手术后即人ICU监护，本组患者只有1例患者因心肺功能差需要在ICU行气管切开，监护时间长达25 d外，其余，在常规时间1～3 d内，安全转回心外科病房。

2护理

2.1人工气道的固定

本组患者均是全麻手术后在手术室已经进行经口气管插管的，返回ICU时已经给予放置牙垫及胶布初步固定。这样可以防止患者双齿咬合时夹闭气管插管，利于吸取口腔分泌物；除用胶布固定颊部外，加一边带固定在头部，防止脱管；每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。另外，本组有1例患者因带管时间长，不能脱离呼吸机，于7d后改用了气管切开经气管套管接呼吸机辅助通气。气管切开置管的患者用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度；对清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。固定胶布或边带每天更换，遇到脏和湿的情况，应随时更换。

2.2气道的湿化

正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。但是，建立人工气道后，机械通气者呼吸道的加湿和加温功能丧失了，纤毛运动功能减弱，会造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。

人工气道湿化方式有以下几种：

2.2.1蒸汽加湿、加温利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化。笔者采用的是无菌蒸馏水。蒸馏水属低渗液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性较大，适用于痰液黏稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。湿化量：250～400 ml／d。温度：湿化液吸入气的温度应保持在32～36℃。最低不能低于30℃，低温导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作。最高不能超过40℃，高温也可以导致纤毛活动的减弱或消失以及气道灼伤，甚至使体温增加、出汗、呼吸加速。吸入气的相对湿度也应控制在95％～100％。

2.2.2雾化加湿及给药经人工气道进行雾化吸入，在吸入的过程中可能会出现吸入雾化气体的氧浓度下降、药物刺激导致气管痉挛等。这些因素会使患者出现憋气、发绀、烦躁等临床表现。故手术后第1天对心功能好、气道分泌物不多的患者，一般不使用雾化吸入。如果患者在手术后第2天还没有脱离呼吸机，就在呼吸机的送气管端连接一个雾化器，以压缩空气为动力，将水滴撞击成微小雾滴。通过吸入，进入呼吸道和肺部沉积，可保持气道湿润，稀化痰液，预防和减少呼吸道的继发感染。雾化一般选用生理盐水，在湿化液里加一些解痉、化痰等药物，4 h雾化吸入30 min,其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小，增加黏膜用药浓度；可达到局部预防、治疗感染的目的。雾化操作前及操作时，应注意及时吸出气道分泌物，每次雾化后的雾化器和管道用消毒液浸泡30min再用。

2.2.3人工气道内直接滴注在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液黏稠患者。需要定时进行气管内滴注。①气道冲洗：用2％碳酸氢钠液或0.9％氯化钠液，在吸痰前，抽吸2～5 ml液体在患者吸气同时打入气道，用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。但由于气管冲洗法一次气道给药量大，易引起刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、spO₂下降和血压升高等并发症，故心脏术后的患者一般不采取此法、只有气管切开的患者在心功能好转后采取此法。②持续湿化：此法对气道刺激小，不易引起咳嗽，可使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道黏膜的损伤。采用输液管加用输液泵持续滴注湿化，克服了注射器间断推注湿化的缺点。要注意根据患者的痰液性质调整速度，对痰少且稀者速度为5～10ml/h，而对痰多且黏稠者速度为10～15 ml/h，以保证起到湿化作用，使痰液稀释。有时为协助控制肺部感染，可在湿化液中加入适量抗生素。气管切开术后气道的持续湿化加气道冲击法的效果优于持续气道湿化法。

2.3吸痰并保持呼吸道通畅

心脏手术后患者多数循环、呼吸状态不稳定，尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加。所以，呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰的痰液较少，效果不明显以及带来不必要的刺激。因此，机械通气期间，护士应按时听诊患者双肺呼吸音，笔者的做法是每小时听诊1次。若听诊发现痰鸣音，可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理，效果良好。可以作为最佳的吸痰指征。吸痰前后给纯氧1～2 min是非常重要的程序，每次吸痰时间控制在15 s内，连续多次吸痰之间要给纯氧吸入以增加氧的储备，以免发生低氧血症。吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，如果出现血压下降，Sa0₂<95％，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰。接回呼吸机并给予纯氧2min，并注意观察痰液的性质、颜色和量。拔除气管插管后要指导患者有效深呼吸和咳嗽排痰，与此同时，护士双手压住伤口，可以减轻疼痛，使患者得到心理安慰。必要时吸痰。

2.4防止气压伤

气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管黏膜水肿、糜烂、溃疡以致狭窄，是机械通气的并发症。为了减轻气囊对局部黏膜的压迫，宜采用高容低压套囊，为避免过度充气，压力控制在2.45 kPa(18 rainHg)以下为宜，一般注气为7～10 ml。调整气囊压力到有效封闭气管间隙的最小压力，这样，既能保证潮气量，有利于呼吸，也能使气囊压力损伤气管黏膜的并发症较少。

2.5心理护理

患者返回ICU病房会觉得环境陌生，且气管插管给患者带来极大的不适和痛苦，患者不能说话而感到恐惧和孤独。当发现患者醒来，要主动提供必要的信息，采取语言或非语言的交流沟通方式，有条不紊地安排好各项护理工作。例如。告知患者手术已经完成了，现在在监护室以及拔管的时间。不能说话是暂时的、病情好转的结果等；及时捕捉患者交流的愿望与信息提示。要留心观察与分析患者的眼睛、面部表情、口形和手势所表达的信息，可制作一些图片、词板或会话卡，关心体贴患者，与患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系。

2.6气管插管的撤除

护士要全面观察临床动态变化，及时了解病情的变化。会同医生选择最佳拔管时机，既要把握早期撤离呼吸机的时机，又要保证安全。拔管前，应给予充分的吸痰，要吸净气道、后鼻道及口腔中的分泌物。拔管时，要边吸痰边拔管，然后立即进行口罩雾化吸氧。拔管后，随时监测呼吸频率、胸廓起伏、皮肤是否有发绀现象，观察患者有无喉头水肿现象，对老年患者应特别注意有无舌后坠现象，同时密切观察循环情况，及时做出相应处理。

3体会

体外循环心脏手术后机械通气的患者往往病情较重，合理的机械通气治疗。加强人工气道的护理，给予适宜的呼吸道湿化，有效吸痰保持呼吸道通畅，以及做好拔管前后的护理是帮助患者顺利渡过早期危险期的重要护理阶段。本文对这个阶段的护理进行了深入的研究，认为提高科学护理水平，改变目前部分护理人员存在的经验式护理，手术后对患者合理的机械通气治疗，加强呼吸道的护理，是预防手术后呼吸道并发症，提高患者的生命质量，促进患者康复的关键。