关于现代医疗保障制度的探索与思考

董永安

摘 要:看病难、看病贵已经成为我国经济社会改革的核心难题之一,医疗保障制度改革成为社会各界关注和争论的焦点。目前,我国医疗保障制度存在个人账户功能失效、公共卫生机构资金匮乏、医疗供方缺乏约束机制、个人资金支出比例过大等制度缺陷。因此,完善我国医疗保障制度需要从以下几个方面做出努力:坚持医疗保障的公益性;适当引入市场机制;医疗保障水平与经济社会发展相适应;调动各个利益主体的积极性。

关键词:现代医疗保障制度;制度变迁;改革路径

中图分类号:C913.7 文献标识码:A

文章编号:1003—0751(2009)04—0123—03

一、我国医疗保障制度变迁及改革路径

新中国建立以来,伴随着经济体制改革,我国的医疗保障体系改革经历了艰辛的探索过程。

在长期实行城乡分割的二元医疗保障体制下,我国城镇和农村医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险,从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。

1.计划经济体制下医疗保障体系的建立

新中国成立初期,由于我国实行高度集中的计划经济体制,城镇医疗保障制度主要由覆盖机关、事业单位人员的公费医疗制度和覆盖国营、集体企业职工的劳保医疗制度构成。二者的保险项目与受益标准基本相同,均属于免费医疗保险,主要区别在于其供款机制不同。在计划经济体制下,人人都是国家的主人,生、老、病、死都是国家的事,这是建立公费、劳保医疗制度的理论根据。至20世纪70年代末,公费、劳保医疗制度覆盖了全国75%以上的城镇职工及离、退休人员,享受劳保医疗的人群达到1.14亿人,享受公费医疗的人群达到2300万人。

农村合作医疗制度是农村社会通过集体和个人集资,由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用,为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度。适用对象是广大农民,资金来源主要是以村、乡、镇为单位,由农民自觉缴纳一定费用,政府给予适当补助。农民加入合作医疗后,看病时不需缴纳医疗费。至1976年,全国90%的农民都享受到了这一待遇,基本解决了农民看病难的问题。

2.经济转轨时期医疗保障制度的改革

从改革开放到1992年,公费医疗制度改革的主要内容是探索更优化的公费医疗经费管理体制,劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形式和方法。这一时期改革的主要目的是控制医疗费用的支出,但实施效果并不明显。1993年以中共十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》为标志,我国医疗保障制度开始进入整体突破阶段。根据《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》所确立的基本原则,1994年4月国务院批准下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,并首先在九江、镇江进行试点,其实质在于实现医疗保险机制的彻底转换,探索建立统筹医疗基金和个人医疗账户相结合,即统账结合的医疗保险制度。在改革过程中,许多城市对“统账结合”的方式进行了探索,采取了多种方法。公费、劳保医疗保障制度走向社会医疗保险制度,是经济体制改革的必然要求。

自20世纪80年代初开始,伴随着人民公社和生产大队的解体,以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。到90年代,继续实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%,享誉国内外的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。90年代以来,农村缺医少药的问题越来越突出,因而国家有关部门加强了合作医疗的重建工作。1994年在全国7个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及其跟踪研究工作。1997年1月,中共中央、国务院在關于卫生改革与发展的决定中,提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”,全国合作医疗的覆盖率有所上升,1997年达到17%(以行政村为单位)。

3.市场经济体制下医疗保障体系的探索

1998年,我国职工医疗保险制度改革以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志,进入了全面推进的新阶段。这次改革将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,主要特征是“低水平、广覆盖、共同负担、统账结合”。我国的社会医疗保险制度已初具规模,但制度还不够完善,保障范围和水平还很低,还没有达到“人人享有卫生保健”的基本目标。国务院研究机构出台的研究报告认为,我国医改基本不成功,医改困局的形成是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的。

2002年,中共中央、国务院出台《关于加强农村卫生工作的决定》,明确提出要逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。2003年国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,推出了建立新型农村合作医疗制度的新政策,新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度;新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。至此,我国的农村合作医疗制度发展进入了一个新阶段。

4.现代医疗保障体系的探索

2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标,摈弃了此前改革过度市场化的做法,承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,不断增加投入,以逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、人人享有基本医疗卫生服务的目标。

二、我国医疗保障制度存在的制度缺陷

经过20多年的探索,我国医疗保障体系改革取得了一些成绩,医疗保障制度经历了从政府主导到市场化运作再到回归公益性的转变,但是我国医疗保障制度仍然难以满足广大百姓就医的需要,“看病难、看病贵”已经成为社会矛盾的焦点。尽管新医改方案的出台给这一矛盾的解决带来了希望,但就目前我国的医疗保障体制而言,还存在诸多制度上的缺陷。

1.个人账户功能失效

社会统筹和个人账户相结合是我国基本医疗保险制度的一个基本原则和突出特色。新制度实施几年来的实践证明,个人账户并没有发挥其应有的作用。第一,增加了医疗资源的浪费。基本医疗保险制度建立以来,个人账户自建立到2002年已经有188.7亿元的积累,尽管其中还有一部分个人账户没有积累,但大部分个人账户有积累且今后积累还将继续增加,这是必然的趋势。作为以收支平衡为原则的医疗保险基金的一部分,这一块资金被沉淀起来没有得到很好的利用。第二,保险功能丧失。个人账户只是一种储蓄,不具有调剂性,本身也不是一种保险,有悖社会医疗保险社会共济的目的。第三,不能实现长期积累的目的。个人的医疗服务需求是随机的,不可能先积累后消费,引入个人账户并不符合医疗需求规律。而且医疗保险个人账户一方,即使年轻时不使用也不可能支付年老后的大病费用。

2.公共卫生机构资金匮乏

在公共资金短缺的情况下,资源配置和使用缺乏有效性。这导致卫生资源过多流向城市大医院,公共卫生机构和基层卫生机构资金匮乏,引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间资源配置不平衡。据有关资料统计,全国医疗资源80%在城市,仅20%在农村;且医疗资源在城市分布也很不均衡,医疗条件较好的,医疗水平较高的医院基本上都位于中心城市。此外,由于政府投入不足,公立医院创收趋利明显,公益性严重弱化。我国的医院有85%是公立医院,作为公立医院,在受到诸多限制的同时,它们所得到的政府财政拨款也十分有限,在公立医院的平均开支中比例不到10%。这就使得公立医院的维持、运行和发展的资金来源主要靠服务收费。因为医患信息的不对等,医院在提供服务中有过多自身利益考虑,诱导需求产生,无形中增加了群众的看病负担。虽然这次医改明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”,但如何平衡公益性和积极性,仍是公立医院改革的难点。