改良式子宫背带式缝合术在剖宫产术中大出血中的应用体会

刘　艳　刘海燕

[摘要] 目的:探讨剖宫产术中大出血时,采用改良式子宫背带式缝合术的效果、应用价值及注意事项。方法:采用回顾性分析方法,对剖宫产术中大出血行改良式子宫背带式缝合术患者的临床资料进行分析。结果:本组5例均为在剖宫产术中出现子宫收缩乏力而引起大出血的患者,经其他保守治疗方法不能控制出血而行背带式缝合,手术保留了其生育能力,术后无大出血。结论:改良式子宫背带式缝合术是治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血的行之有效的方法,其提高了产科质量,且简单、易掌握,值得临床推广应用。

[关键词] 子宫背带式缝合术;剖宫产术;宫缩乏力;产后出血

[中图分类号] R714 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-230-02

背带式缝合术是抢救顽固性宫缩乏力性产后大出血的有效措施之一。自2008年来,我科将改良式子宫背带式缝合术用于剖宫产术中宫缩乏力引起的大出血,取得显著疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1临床资料

2008年12月~2009年3月共5例患者,年龄25～37岁,均孕足周,初产妇3例,经产妇2例;妊娠期高血压病1例,巨大儿2例;术中出血>800 ml。

1.2临床表现

均表现为胎盘娩出后子宫收缩无力,宫腔大,胎盘剥离面渗血。5例均行缩宫素肌注和卡孕栓舌下含服,其中,2例已行子宫动脉上行支结扎,仍有阵发性宫缩乏力伴出血,术中出血量800～1 400 ml,考虑子宫收缩差,双手挤压宫体见出血减少,表明适宜捆绑术,行子宫背带式缝合成功的可能性大。

1.3手术方法

所有病例均为子宫下段横切口剖宫产,胎盘娩出后子宫收缩乏力,将子宫娩出腹腔,用1号可吸收缝合线从子宫切口距右侧端2～3 cm右下缘的下方3 cm进针,缝针穿过宫腔至切口相应上缘的3 cm处出针,可吸收缝线拉至宫底距右宫角3～4 cm处,在宫底浆膜层下穿过(浆膜层下行程2～4 cm),出针后在右后壁与前壁相同水平的部位进针至宫腔,水平出针至左后壁,同法在子宫底左宫角浆膜层下及子宫左侧切口的上下缘进出针,这样子宫表面可见2根缝线,似有肩章的背带,助手向下、向内挤压宫体的同时,将缝线拉紧打结,使子宫变成扁圆形后,常规缝合子宫切口。

1.4 出血量的计算

产科出血量的计算以临床常用的目测法+容量法。

2 结果

5例患者均手术抢救成功,1～5 min内有效止血,术后无再发出血,无失血性休克,且保留了子宫。术后42 d随访所有病例子宫复旧好,恶露表现正常。产后月经恢复无影响。

3 讨论

子宫背带式缝合术也叫B-Lynch缝线术,是针对产后宫缩乏力需急行开腹处理或剖宫产术中子宫收缩乏力性出血,迅速控制子宫出血的方法[1]。我科将其应用于剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的大出血及有出血倾向的高危病例的治疗,取得了显著临床效果,临床体会如下:

3.1出血原因

子宫收缩乏力出血占产后出血的70%～80%[2]。引起宫缩乏力的因素如下:全身因素(精神紧张、疲劳,过多使用镇静剂和麻醉剂等);局部因素(巨大儿、多胎妊娠、羊水过多等);子宫发育不良(多角子宫、子宫肌瘤等);胎盘因素(前置胎盘、胎盘早剥、胎盘残留等);多产、多次引流产,子宫肌纤维退行性变;未临产而行剖宫产手术及其相关因素。特别是对催产素不敏感者更应加强警惕性。

3.2 改良式子宫背带式缝合术的机制及选择时机

改良式子宫背带式缝合术时,两手紧握宫体,从宫底向下适当用力,使子宫受压呈纵向收缩状态,将子宫肌壁间的血管和血窦被有效挤压、被动关闭,使缝线将子宫被动纵向收缩、不能反弹到原来状态而达到止血目的。对剖宫产术中宫缩乏力性出血,采用缩宫剂和止血剂的同时,局部压迫出血部位,按摩子宫,局部缝扎止血仍不能见效者,应立即将子宫取出腹腔,用两手加压若能减少出血,则行改良式子宫背带式缝合术。

3.3 改良式子宫背带式缝合术的优点及注意事项

子宫背带式缝合时,缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁,缝线游离于子宫表面;本法于子宫底近宫角3～4 cm处在宫底浆膜层下穿过,避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈,使其他器官套入引起梗阻的可能,应而更安全。此方法不用特殊器械,缝线为可吸收线,不会造成肠管嵌顿和缝线残留,因未穿透宫腔,不会发生子宫内膜异位症。这种方法特别适合于基层没有血源的单位,减少了救治过程中大量失血及子宫切除的机率。

临床应用中的几条建议:①术中、术后一定要配合缩宫素的应用,以巩固疗效。②术中缝合进针不要太靠宫颈边缘,以防损伤子宫动脉,引起血肿。注意进出针避开膀胱。前后壁进针基本水平,后壁多以两侧骶韧带“八”字附着点两端为进出针点。缝合后前后两条线将子宫体和子宫下段切口分成3等份。③打结力度适中,缝线拉紧后提起以缝线与肌壁间能容一小指为宜,缝合后观察5～10 min。④子宫颈部位出血,特别是前置胎盘,应做前后壁“8”字缝合止血,而不适宜用此法。⑤术中如有出血倾向,检查宫腔内无残留,均可行改良式子宫背带式缝合术。

3.4 与其他手术方法的比较

基层医院乃至大医院对药物治疗效果不佳者行宫腔填纱条止血,效果肯定,但操作过程中费时较长,需准备宫腔填纱条,可能面临感染及再次出血;子宫动脉上行支结扎术、髂内动脉缝扎术及子宫动脉栓塞术对宫缩乏力性出血有效,但要求较高的技术水平、手术时间长、损伤大;上述处理无效或合并DIC短时间内不能纠正,为抢救产妇生命,子宫切除术是最快、最有效的措施,但会使患者失去一个脏器[3];改良式子宫背带式缝合术简单易行,术前无需过多准备,耗时短,费用低[4],既起到明显止血作用,又能保留子宫和生育力,缝合后能立即估计止血效果是否满意,若失败仍可改用其他更彻底的手术方法,是治疗继发性宫缩乏力性出血最安全、最有效、最佳的方法,值得临床推广使用。

[参考文献]

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:845.

[2]高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用产科与妇科杂志,2003,19(5):258-259.

[3]丁惠群.子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用[J].中华现代妇产科学杂志,2005,2(6):309-311.

[4]蒋美华,刘晓梅.改良B-Lynch缝线术处理宫缩乏力性产后出血42例分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(1):52.

(收稿日期:2009-04-10)