显微镜辅助翼点开颅脑底池打通术治疗硬膜下积液４５例

王丰慧　徐鸿涛

[摘要] 目的:总结显微开颅治疗外伤性硬膜下积液的临床经验。方法:对45例采用显微镜辅助翼点开颅脑底池打通术治疗的外伤性硬膜下积液患者的临床资料进行回顾性分析。结果:术后占位性临床症状均消失;随访3个月~2年,复查CT积液完全消失36例,大部分消失9例,无复发、出血及感染表现。结论:显微镜辅助翼点开颅脑底池打通术治疗外伤性硬膜下积液疗效确切。

[关键词] 显微镜;翼点开颅;脑底池打通术;硬膜下积液

[中图分类号] R742.7[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-044-02

通常钻孔引流是治疗外伤性硬膜下积液的主要手段,但在临床上有部分患者经钻孔引流后,其积液量无较大变化,甚至有的积液量增加,导致神经功能障碍症状加重。我科2002年1月～2009年1月采用显微镜辅助翼点开颅脑底池打通术治疗钻孔复发后或有占位性临床症状的硬膜下积液45例,效果满意,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组45例中,男32例,女13例;年龄25～62岁,平均43.8岁。GCS评分7～13分。其中,30例为钻孔引流术后复发,15例为急性或亚急性硬膜下积液有占位效应导致神经功能障。38例均合并不同程度的脑挫裂伤或颅骨骨折。

1.2 影像学检查

所有病例术前均行头颅CT或头MRI检查,证实诊断。积液分布:额颞部37例,额颞顶部8例。术前中线移位0.5～1.0 cm 37例,>1.0 cm 8例。

1.3治疗方法

全身麻醉,常规翼点入路,清除积液,显微镜下尽可能清除包膜;显微镜下打通积液腔与侧裂池、颈内动脉池、视交叉池。适应证:①有占位效应引起颅内压增高,导致神经功能障碍;②钻孔引流拔管后积液量同钻孔引流前或增多,中线移位加重;③CT提示积液量>30 ml,中线结构移位>0.5 cm;④引流术后无感染征象。

2 结果

随访3个月～2年,平均1.5年。45例患者中3个月内占位症状均减轻或消失。术后3个月腔隙消失5例; 3个月～1年内消失33例,明显缩小3例;术后2年腔隙缩小2例。

3讨论

关于外伤性硬膜下积液的形成机制目前还不清楚,现多数学者[1-3]认为是多种原因综合作用的结果,主要有以下几个方面:①脑外伤致脑组织在颅腔内发生强烈对冲、移位,脑实质表面的蛛网膜撕裂,形成单向活瓣,脑脊液经活瓣单向流入硬膜下腔,从而形成硬膜下积液。②血-脑屏障被破坏,毛细血管通透性增加,大量的血浆外渗。③手术导致蛛网膜下腔与硬膜下腔直接相通,逐渐增高的颅内压和脑组织搏动,不断推动脑脊液流入硬膜下腔。④脑外伤后发生脑萎缩时硬膜下间隙增大,易使脑脊液充填于硬膜下腔。⑤开颅手术后使用脱水剂,加之手术去骨瓣,使恢复期的硬膜下间隙增大,进而形成手术侧硬膜下积液。⑥术后强迫体位的患者,由于重力作用,脑组织向去骨瓣侧突出,导致对侧硬膜下积液。⑦在硬膜下积液的形成中,挫伤性脑组织外向渗出也起重要作用。

在其治疗方面,不外乎手术及保守治疗。主张保守者认为外伤性硬膜下积液的自然转归效果良好,大多可自愈或演变为慢性硬膜下血肿手术治愈。主张手术者认为,积液量大,存在占位效应,并可伴有临床症状,部分病例吸收困难,自然演变时间较长。而手术方法较多,主要有5种[4-6]:①单纯钻孔放液;②钻孔加引流;③开颅清除积液和包膜,使包膜腔与蛛网膜下腔交通;④积液腔与腹腔行分流手术;⑤蛛网膜造漏颞肌填塞硬膜下腔。而目前采用最多的手术方式是钻孔引流。

但是依据外伤性硬膜下积液的形成机制来看,钻孔引流只能暂时引流积液,缓解积液增大,而不能消除病因,在拔除引流管后积液仍然存在,且可能增加,从而导致效果不肯定。腹腔分流操作较复杂,并发症较多,且术后易堵管。而采用显微镜辅助翼点开颅脑底池打通术治疗外伤性硬膜下积液有以下优点:①清除积液,显微镜下切除积液包膜及脑底池打通,破坏积液形成的单向活瓣,使硬膜下的积液与蛛网膜下腔及脑底池相交通,从而进入脑脊液循环,预防积液复发。②显微镜下操作,创伤小,术野清楚,清除积液后脑压下降明显,打开脑底池非常容易,极少出血,术后不易引起蛛网膜的粘连及炎症,脑脊液循环通畅。③开颅微创手术,视野内操作,避免了术后因颅压下降引起迟发性血肿。

同时对于进行翼点开颅手术的患者,有几点必须注意:①术中要剥除积液囊内侧壁,使其足够大;②要尽量开放外侧裂池;③要求术野无血,硬膜要严密缝合,以免在术后由于血性液体的影响,开放的脑池又重新粘连。

[参考文献]

[1]Herold TJ, Taylor S, Abbrescia K, et al. Post-traumatic subdural hygroma:case report [J].J Emerg Med,2004,27(4):361-366.

[2]刘玉光,贾涛,刘猛.外伤性硬膜下积液的分型及临床特点[J].中华外科杂志,2003,41(10):763-765.

[3]陶志强,刘伟国.外伤性硬膜下积液研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2006,11:379-382.

[4]柳荣军,崔兆伟,张吉新.锥颅引流治疗外伤性硬膜下积液156例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(3):110.

[5]党帅.蛛网膜造瘘及颞肌填塞治疗慢性硬膜下积液36例[J].中国煤炭工业医学杂志,2006,9(1):90-91.

[6]王东军,赵革灵.外伤性硬膜下积液手术及随访[J].军医进修学院学报,2002,23(4):286-287.

(收稿日期:2009-02-25)