３３例不典型胎盘早剥临床误诊分析

郭峻柳　谢增霞

[摘要] 目的:探讨不典型胎盘早剥临床特点,提高早期诊断率。方法: 2006年1月~2008年6月我院收治胎盘早剥病例共89例,对其中漏诊误诊的33例(37.1%)不典型胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析。结果:误诊为先兆早产18例,足月先兆临产、临产9例,前置胎盘4例,胎盘边缘血窦破裂2例;胎盘位于后壁26例,前壁2例,偏低4例,侧壁1例;合并子痫前期中、重度者19例,有性交或外伤史6例,二者均有1例,无明显原因7例;产前死胎10例,胎儿宫内窘迫16例,围生儿死亡18例。结论:胎盘着床于后壁的早剥患者临床表现不典型易误诊先兆早产或先兆临产,合并子痫前期或有外伤史者易发生早剥,原因不明的死胎或较早期发生胎儿宫内窘迫可能是胎盘早剥的警示信号。

[关键词] 不典型胎盘早剥;特点;误诊分析

[中图分类号]R714.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-165-02

Misdiagnosis analysis of 33 cases of atypical placental abruption

GUO Junliu, XIE Zengxia

(Obstetrics and gynecology, the Chang'an Hospital of Dongguan City,Dongguan 523800, China)

[Abstract] Objective: To investigate the clinical characteristics of atypical placental abruption and improve the early diagnosis. Methods: There were 89 cases placental abruption in the hospital from January 2006 to June 2008, included 33 cases(37.1%) atypical placental abruption. A retrospective analysis about the 33 cases was conducted. Results: In the misdiagnosed cases, 18 cases were threatened premature, 9 cases were labor or the precursor of full-term pregnancy, 4 cases were placenta previa, 2 cases were the breakdown of marginal placenta blood vessels. About the placenta, 26 cases were on the posterior wall, 2 cases were on the anterior wall, 1 was on the left wall. 19 cases were combined pre-eclampsia, 6 cases had the history of traumatic or sexual intercourse, 1 case had the history of traumatic and sexual intrecourse, 7 cases had no significant incentive. 10 cases were stillbirth, 16 cases were fetal distress, and perinatal death in 18 cases. Conclusion: Placental on the posterior wall may misdiagnose threatened premature labor or precursor labor, combined pre-eclampsia or trauma are prone to occur as early as the history of stripping, unexplained stillbirth or fetal distress may be a warning signal of placental abruption.

[Key words] Atypical placental abruption; Characteristics; Misdiagnosis analysis

胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症之一,典型病例具有起病急、发展快、病情重等特点,若处理不及时可危及母儿生命,同时也是导致围生儿死亡和围生儿发病的主要原因。由于临床上常有不典型表现,易漏误、误诊,因此及时正确诊断、早期处理,对改善母儿的预后尤为重要。我院2006年1月～2008年6月收治胎盘早剥病例共89例,其中漏诊误诊33例(37.1%)。本文就33例不典型病例的临床资料(包括病史、症状、体征、B超与胎心监护结果并与分娩结果对照)进行回顾性分析如下:

1 临床资料

1.1 一般情况

孕妇年龄19～42岁,平均29.3岁。初产妇8例(24.2%),经产妇25例(75.8%)。重度子痫前期12例(36.4%),中度7例(21.2%);有性交或外伤史6例(18.2%),二者均有1例(3.0%);无明显原因7例(21.2%)。<20周1例,20～27周者3例(9.1%),28～34周者13例(39.4%),35周以上者16例(48.5%)。

1.2 患者资料

1.2.1 入院时情况腹痛:不规则者24例(72.7%),规则9例(27.3%)。阴道流血20例(60.6%)(包括血性羊水2例)。胎动消失者10例(30.3%)。子宫张力:不明显27例(81.8%),高6例(18.2%),其中强直性子宫收缩2例(6.1%)。子宫口开大3～8 cm 5例(15.2%)。贫血:不明显4例(12.1%),轻度15例(45.5%),中度11例(33.3%),重度3例(9.1%)。

1.2.2 B超及胎心监护评分33例患者入院后均行B超检查,声像下的表现为:胎死宫内10例(30.3%)。后壁胎盘26例(78.8%),前壁2例(6.1%),偏低4例(12.1%),侧壁1例(3.0%);胎盘下液性暗区2例、胎盘回声不均匀3例、胎盘增厚5例、胎盘内可见强光斑7例。胎心监护评分:5～6分12例(36.4%),<5分4例(12.1%)。

2 结果

2.1 早剥

Ⅰ度6例(18.2%),Ⅱ度24例(72.7%),Ⅲ度3例(9.1%);Ⅰ+Ⅱ度总误漏诊率为91.0%。后壁胎盘26例(78.8%),前壁2例(6.1%),偏低4例(12.1%),侧壁1例(3.0%)。B超胎盘不正常图像17 例(51.8%)。

2.2 漏误、误诊时间

3～5 h 14例(42.4%),6～12 h 10例(30.3%),13～24 h 6例(18.2%),2～5 d 3例(9.1%)。

2.3 误诊疾病

先兆早产18例(54.5%),足月先兆临产、临产9例(27.3%),前置胎盘4例(12.1%),胎盘边缘血窦破裂2例(6.1%)。

2.4 分娩方式与母儿结局

剖宫产28例(84.8%),阴道分娩5例(15.5%);孕产妇死亡0例;产后出血率为31.0%;子宫重度卒中3例,并发DIC 2例。宫腔内积血及血块最少150 ml,最多1 700 ml,合并低纤维蛋白原血症及血小板<10×109/L 5例。全部子宫予以保留;围生儿死亡18例(54.5%)(<27孕周14例,28、30、35、39孕周各1例)。

3 讨论

尽快终止妊娠是改善胎盘早剥母儿预后的重要手段之一,因此及时正确的早期诊断为关键。近年,临床上胎盘早剥发病率逐年增高,且不典型病例的漏诊误诊时有报道,这可能与发病率的实际增高以及诊断水平提高有关。

胎盘早剥的常见发病原因是血管病变、机械性损伤、宫腔压力骤减、静脉压升高[1]。本文资料显示,合并中重度子痫前期19例,以及有性交和(或)外伤史7例,二者合计26例(78.8%),符合上述两项主要发病因素。其次,高龄产妇尤其是多胎妊娠25例(75.8%)亦占重要因素,这可能是高龄、多胎妊娠子宫血管病变,导致胎盘血供的改变而发生梗死机会较多所致。尽管如此,仍有部分病例是无明显诱因,本资料有7例(21.2%),说明胎盘早剥发病因素是复杂的,如先前吸烟、肿瘤、可卡因、高血压、血栓、胎膜早破、宫内感染、羊水过多均是胎盘早剥的危险因素[2],并非单一的,甚至与病史的采集和患者本人提供的资料是否全面、详细有关。

不典型腹痛是导致不典型胎盘早剥漏诊误诊的主要原因之一。本文统计有24例(72.7%)具不规则腹痛被误诊为先兆早产、足月先兆临产、临产共27例(81.8%)。根据本文资料分析,不规则腹痛与胎盘着床在宫后壁(26例,占78.8%)、早剥程度(如Ⅰ～Ⅱ度共31例,占93.9%)以及经产妇等密切相关。后壁胎盘远离腹前壁加之经产妇子宫、腹壁均松弛,如早剥程度较轻,子宫的张力及血液对腹前壁的刺激相对较小,缺乏持续性腹痛及子宫张力增高等表现。阴道出血虽然发生率高,但特异性小,对确诊价值不很大。

由于B超技术的局限性及检查者的经验、技术原因,使B超检查用于轻度胎盘早剥或早剥发生的早期不敏感,无特异声象图表现,但异常的“表现”(本文17 例,占51.8%),可为诊断的综合指标之一,特别是作为动态追踪观察,有较高的价值。总之,不能盲目依赖B超诊断,必须结合临床综合考虑,避免漏诊[4]。此外,较低的胎心监护评分,本资料共26例(包括胎死宫内10例,占78.8%),尤其是原因不十分明确同时伴有临产先兆时,是一个强的信号,须高度警觉。

所谓不典型胎盘早剥是指初诊时没有典型性表现而导致漏诊误诊。随着病情的进行性发展,早剥的特点逐渐显露才纠正诊断,但此时往往病情较重,甚至发生严重的并发症。本文示漏误、误诊时间,最短3 h,最长5 d,24 h内共有30例(91.1%)。漏误、误诊时间的长短除与早剥本身严重程度有关,是否密切动态监测尤为关键,因胎盘早剥一旦“启动”,一般难以“自限”,且进展的速度相对较快,特别是症状和体征因个体不同而有很大变化,因此,要避免漏诊误诊,提高早期诊断率,在临床工作中如遇上胎盘着床于子宫后壁或合并子痫前期或有外伤史者伴有临产先兆、无原因的死胎与胎心变化、不明原因早产、非羊水过多或非临产引起高张子宫、阴道持续性出血、B超显示胎盘回声不均匀等必须注意鉴别以及持续动态追踪观察,积极处理。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:113.

[2]Ovelese Y, Ananth CV. Placental abruption[J]. Obstet Gynecol,2006,108(4):1005-1016.

[3]Budde MP, De Lange TE, Dekker GA, et al. Risk factors for placental abruption in a socio-economically disadvantaged region[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2007,20(9):687-693.

[4]崔芳,赵文霞,史红.探讨43例不典型胎盘早剥漏诊原因及母胎预后[J].中华妇产科杂志,2007,4(12):107-108.

(收稿日期:2009-01-05)