河北省新型农村合作医疗制度的保障能力分析

叶金国　桂　莉

摘要：以河北省为例，在实地调研的基础上，从制度供给和农民实际需求的角度定量评估新型农村合作医疗制度的保障能力。目前保障能力低下主要体现在筹资水平低、补偿水平低和农民受益面小等三个方面。应进一步增加对新型农村合作医疗的投入；建立和完善农村医疗救助制度；支持农民参加商业医疗保险；及时调整补偿方案；建立住院统筹加门诊统筹补偿模式；建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的农村医疗卫生服务体系。

关键词：新型农村合作医疗制度；保障能力；评估

中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：１００３－３８９０（２００9）05－００73-04

一、引言

新型农村合作医疗是党和国家为缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重大决策，担负着保障农民健康的重任。自2003年试点实施以来，取得了良好的社会效果。最近，党中央国务院将实现“人人享有基本医疗卫生服务”作为全面建设小a康社会和医疗卫生体制改革的重要目标，新型农村合作医疗是在我国农村实现这一理想目标的基础。研究和准确评价当前新型农村合作医疗制度的保障能力，明确制度供给与农民实际需求的差距，将能够为该项制度的完善和全面推广提供决策依据。

按照这一研究目的，本文从制度供给与农民实际需求两个方面设计调查问题，在河北省选择了7个县8个村进行了实地调查。通过对调查资料和数据的分析显示，新型农村合作医疗的实施，减轻了部分农民的医疗负担，提高了农民的看病就医率，但从总体上来看，其保障能力偏低，制度供给与参合农民的实际需求差距较大。

二、调查研究的设计及过程

2007年8月笔者选择了唐山市迁安县车马庄村、承德市承德县头沟村、张家口市康保县黄家梁村、邯郸市曲周县王庄村和席庄村、衡水市枣强县西徘徊村、石家庄市正定县中杜村、邢台市内丘县南赛村共7个县8个村进行实地调研。被调查的市、 县、村是采用主观抽样方法选择的，其中，石家庄、唐山作为经济较为发达地区的样本代表，衡水、邢台、邯郸作为经济一般水平地区的样本代表，承德、张家口作为经济落后地区的样本代表。河北省是一个农业大省，农村人口达4 246万人，因此，本次调查就全国范围来说也具有代表性。

调研活动分为两个部分。一是对被调查试点县的“农合办”的领导和管理人员进行访谈调查，收集官方文件、报表等文献数据，调研内容主要包括该县（市）的经济发展水平、新型农村合作医疗实施方案、基金收支状况、医疗费用补偿结构和补偿水平、卫生服务体系建设等；二是在上述7个县8个村的所有参合农民中采取偶遇抽样（方便抽样）和“滚雪球”抽样的方法抽取837户参合家庭为样本，进行入户问卷调查，调查内容主要包括农户的家庭经济收入水平、家庭成员的人口特征、家庭成员健康状况、年医疗费用支出、新型农村合作医疗补贴情况等内容。

三、河北省新型农村合作医疗制度供给与需求分析

（一）新型农村合作医疗制度供给

1. 筹资水平。各试点县的新型农村合作医疗基金基本上是按所有参合农民每人每年50元的筹资水平筹资形成的。其中，国家中央财政补助20元，省（市、县）地方财政补助20元，参合农民缴费10元。根据全国人大十一届一次会议决议的精神，2008年河北省新型农村合作医疗人均筹资拟从过去的50元提高到100元，各方筹资比例不变。

2. 补偿模式。各试点县都采取大病统筹加家庭账户，但只对大病实行统筹的补偿模式。即设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对门诊费用进行补偿。（1）补偿标准。大病医疗费的补偿标准与就医的医疗机构等级有关，各试点县的规定虽然有一定差异，但县级医院补偿率一般设定为50%左右，只对达到300元（称为起付线）以上的医疗费予以补偿；乡镇卫生院补偿率一般为60%，起付线为100元；县级以上医疗机构补偿率一般为40%，起付线定在1 000元~2 000元之间。医疗费最高补偿额即封顶线规定在10 000元~15 000元之间。（2）药品报销范围。各试点县新型合作医疗报销范围执行的是《河北省新型农村医疗基本药物目录》的有关规定，2005年河北省新型农村合作医疗药品目录中只有757种药品，而城镇职工医疗保险药品目录为2 272种。（3）医疗检查项目。各试点县对于可以纳入新型农村合作补偿范围的医疗检查项目也都有规定。虽然具体规定不尽相同，但一个共同点就是基金规定的补偿检查项目范围较窄，许多疾病必须做的检查项目未被纳入补偿范围而放到自费项目中。根据实地调研了解到，超过100元以上的检查项目基本都不在医疗补偿范围之内。

（二）农民的实际需求与制度供给的比较

1. 筹资水平与实际需求。目前新型农村合作医疗基金的筹资水平就农民的需求而言，相对偏低。本次对7个县8个村的837户参合农户的实际医疗支出的调查表明，样本农户的年实际医疗支出（包括大病和门诊）从0元~55 000元不等，极差很大，年人均实际医疗支出为455元（见表1）。基金的人均筹资水平与农民的实际需要（支出）455元存在较大差距。

2. 大病医疗费用的实际补偿比例。为了弄清参合农民住院医疗费补贴的实际受益比例，笔者对参合农民住院的实际医疗支出（包括所有的治疗、药品和检查费）与新型农村合作医疗办公室补偿的金额进行了调查和估算。根据对入户问卷调查的数据统计，大约65%的住院参合农民的住院医疗支出仅能补偿10%~20%。2007年该7个县8个村中参合农民大病住院医疗费实际得到的补偿比例平均只有12.3%（见表2），实际补偿率远低于设计的比例。原因是，按照各试点县的规定，大病医疗开支的补偿有封顶，并且还要剔除目录以外的医药费和检查费。这说明新型农村合作医疗对于减轻农民医疗支出负担的作用十分有限。

3. 农民受益面。据本次调查，各试点县的住院结报率（住院结报人数占参保人数的比重）大约在3%左右（见表3）。这就意味着，制度定位于保大病只能使3%的农民获益，而农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，花自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。

由于农户之间存在贫富差距，因此，他们抵御疾病风险的能力有相当大的差异。课题组将样本农户按年纯收入分为5组，研究结果发现，尽管这5个组中都存在有病不就医的现象，但高收入组明显低于低收入组，高收入组的医疗支出明显高于低收入组。大多数受益人属于在农村中家庭比较富裕的人群。大病无钱医治或中断治疗的家庭基本上为最低收入组的农户。这表明，目前新型农村合作医疗制度的设计理论上机会均等，但客观上惠及不到低收入农户，成为帮助“富人”的基金。而低收入农户恰好是最需要帮助的人。因而，该项制度难以从整体上达到防贫目的，这对新型农村合作医疗制度的可持续性提出挑战。

（三）结论

以上分析表明，目前，新型农村合作医疗制度的保障能力偏低。导致这一结果的主要原因是基金的筹资水平偏低，人均筹资额与农民的实际医疗支出额差距较大；由于筹资水平低，限制性规定较多，又导致实际补偿水平低，减轻农民医疗负担的作用不太。同时，补偿模式的设计也存在问题，定位于保大病导致受益面小，实际运行中很难惠及到低收入农户。

四、提高新型农村合作医疗保障能力的政策建议

以上研究结果说明，提高新型农村合作医疗制度的保障能力，关键问题是进一步提高筹资水平，与此同时，还应调整和改进制度设计。

（一）进一步增加对新型农村合作医疗的投入

进一步增加投入，提高筹资水平是提升新型农村合作医疗的保障能力的关键。笔者认为，到2010年新型农村合作医疗的人均筹资额至少应达到年人均300元，医疗费用的实际补偿水平至少应达到50%，同时，通过调整设计方案扩大受益面，使新型农村合作医疗的保障能力得到较大提高。

从世界范围保障实践来看，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，医疗保健已成为生存权的一部分。在现行财政体制下，中央政府集中了大量的财政资源，显然，无论从社会责任、国外的经验还是资源保障能力来看，中央政府应在推进新型农村合作医疗中承担重要责任。中央财政的投入在于使农民实现底线医疗保障。此外，中央财政还应加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力。省级和地方基层政府的投入比例可定在中央财政投入的60%以上，具体的筹资数额可根据地方的经济发展水平和财政能力确定，不设上限。同时，农民的缴费额也应随收入水平的增长而提高。

（二）建立和完善农村医疗救助制度

目前，农民参加合作医疗主要存在两类资金困难：一类是少数贫困农民交不起每年的参合资金，以致不能参加合作医疗；第二类是部分农民不能承担报销之外的自付费部分，以致减少医疗、中断医疗。正是由于以上原因，实施合作医疗后，很多地方“因病返贫，因病致贫”的局面仍未能得到根本改观。针对以上情况，政府应建立和完善农村医疗救助制度，并将其作为农村合作医疗制度的重要组成部分。救助内容主要包括：（1）免除贫困人口的参合资金，让贫困农民进入到新型农村合作医疗的保障中；（2）建立大病医疗救助制度，针对参加合作医疗但无力承担自费部分的农民，医疗救助机构在新型农村合作医疗补偿的基础上，再按医疗救助所确定的救助比例或救助最高金额给予补助，让真正无力支付大额医疗费用的农民得到更多的经济支持。

（三）组织和支持农民参加商业医疗保险

按照目前我国经济发展水平，新型农村合作医疗的封顶线在未来一定时期内不能取消，甚至不能大幅度提高。封顶线的存在意味着少数人在遭遇较大疾病风险时仍然要负担大额医疗费用，风险的分散机制并没有完全在制度保障中给予解决。事实上，只有这部分巨额损失风险才属于真正的风险，其发生可能影响被保险人的基本生活。相对小额医疗费用保险而言，被保险人所需要的正是对这一风险的保障。这表明，除了新型农村合作医疗与医疗救助制度相结合外，还必须拓展其他补助渠道。笔者建议，由地方财政出资或从新型农村合作医疗基金筹集的资金中划出专项资金，为参合农民投保大额商业医疗保险，使新型农村合作医疗与商业医疗保险有机结合起来。基本的设想是，每人每年按一定标准（一般为几元）向商业保险机构缴费，发生大额医疗费用的参合农民在可报费用超过新型农村合作医疗的封顶线后，进入大额商业医疗保险的补偿范围，按约定的较高比例并在较高限额内继续得到补偿。

（四）科学评估，及时调整补偿方案

一是根据现行方案的实际运行情况，在科学分析的基础上，及时修正和调整补偿的范围，确定合理的补偿比例、起付线和封顶线，提高资金使用率，在确保基金使用不超支的条件下，遏制统筹基金的沉淀。二是随着筹资水平的提高，科学测算、及时调整补偿方案，增加基本药物目录和检查项目的补贴范围，扩大农民的受益面，提高保障能力。

（五）建立住院统筹加门诊统筹补偿模式

新型农村合作医疗保障目标定位为保大病， 事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。因此，在目前资金有限的情况下，建议建立住院统筹加门诊统筹补偿模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿，具体可以尝试从以下几个方面进行探索。

1. 划出专项资金，用于门诊统筹，此比例以占统筹基金总额的30%~50%为宜，用于补贴农民门诊就医用药。

2. 扩大门诊慢性病补助病种，提高门诊慢性病补助标准，这既可以扩大受益面，又能确保农民受益。

3. 门诊统筹最好采用总额预付制的支付形式。具体实施上，可由政府购买医疗服务，按服务人口数将基金按比例分划到指定医疗站点，参合农民凭新型农村合作医疗证及健康卡免除诊断费、治疗费、注射费、护理费等非药品及医用耗材费用，同时政府要统一监管药品及医用耗材价格。

（六）建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的农村医疗卫生服务体系

农村卫生服务网是实施新型农村合作医疗必须的载体和平台，没有基层卫生服务网络，合作医疗必然失去生存和发展的支撑。但是在农村三级卫生服务体系中，本应起着重要作用的乡、村卫生服务却是非常薄弱。调查表明，尽管乡镇卫生院住院补偿比例高，但占70%以上的病人反而舍近求远仍在县以上机构住院，原因是前者的医疗技术和条件较差。为此，完善农村卫生服务体系非常必要。体系建设的主要内容包括：一是首先加大力度提高农村医疗设施的质量，加大对乡镇定点医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入，改善医疗环境，缓解城市大医院的压力，方便农民就医。二是深化卫生院的管理体制、人事制度和药品采购制度改革，提高医疗服务质量和水平。三是从政策上鼓励高素质医护人才到基层充实技术力量。在政策上可以参照免费师范毕业生政策来制定免费医护毕业生的方式，吸引和鼓励大学毕业生到基层，主管部门对免费医护毕业生进行专门的跟踪、培养，对于优秀的医护人员可以优先提拔，其同时加强对现有医务技术人员的培训、进修，提高医德和医疗水平。

参考文献：

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［２］杨团.社会保障绿皮书：中国社会保障发展报告（农村卫生服务体系建设）［Ｍ］.北京：社会科学文献出版社，２００７.

［３］刘军民.农村合作医疗存在的制度缺陷［Ｊ］.华中师范大学学报（人文社会科学版），２００６，（３）.

［４］王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究［Ｊ］.中国软科学，２００７，（１）.

责任编辑：武玲玲

责任校对：孙 飞

Study on Support Capacity of New Rural Cooperative Medical System in Hebei Province

Ye Jinguo1, Gui Li2

（1. Science Research Office, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China；

2. School of Public Administration, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China）

Abstract：Taking Hebei as an example to evaluate the support capacity of new rural cooperative medical system quantitatively in the sight of system supplies and actual demand of the farmers. Research indicates that low level of support capability comes from such respects as lower financing，lower compensation and few benefit range. We should increase the investment on the new rural cooperative medical system, perfect rural medical salvage system, support peasants entering commercial medical insurance, adjust the compensation scheme, set up the model including the hospitalization and clinic compensation and amplify the rural medical service system suitable for the new rural cooperative medical system.

Keywords：new cooperative medical system； support capacity； evaluate