ＣＴ实时监测下颅内血肿碎吸术的观察与护理

马建玲　尹燕芝

2005年1月~2008年8月，我院采用CT定位，YL~I型一次性颅内穿刺吸取颅内血肿，酌情注入尿激酶并抽吸治疗高血压脑出血130例，经医护密切配合，精心护理疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组130例，男88例，女42例，35~78岁，平均57.5岁，发生丘脑出血破入脑室8例，基底节区出血93例，脑叶出血29例。血肿<30 ml 6例，30~60 ml 94例，60~90 ml 25例，>90 ml 5例。入院昏迷62例，昏睡22例，嗜睡10例，神志清醒36例，发病至手术时间2 h~6 d，碎吸量22~70 ml，血肿排空率67%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多数患者及家属对手术不了解，顾虑重重，故在术前需做好清醒患者及家属的心理疏导，向他们介绍典型病例，交待术前术中注意事项，使他们了解治疗的安全性及效果，以良好的心态积极配合手术和护理。

2.1.2术前准备 备皮，查出凝血时间，完善各种辅助检查，备好无菌穿刺包、引流管、胶布、消毒及麻醉用品、尿激酶、生理盐水、固定架等。

2.2术中护理 根据出血部位摆好体位，保证刺穿部位在上方，固定患者头部，术者穿刺颅骨板后迅速置入引流管，穿刺成功后，配合抽吸血肿，反复冲洗，冲洗完毕接引流袋，并用无菌纱布包裹穿刺针用胶布固定，术中密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压的变化，发现异常及时处理。

2.3术后护理

2.3.1引流管的护理引流管护理是术后护理的重要环节，严格无菌操作，正确把握引流管最高点的位置，确保有效引流，这对保证手术成功起决定性的作用。根据患者头部CT血肿与病灶侧脑室的关系，确定引流管的高度。血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内无积血者低位引流，即将引流管自然放置在床头，低于血肿部位引流；脑室内有积血和侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示者将引流管最高点固定在距离患者卧位后中线80~180 mm的高度引流［1］。如果患者需携带引流管复查CT时，应暂时关闭，以防低颅压发生。引流过程中要准确记录引流液的颜色及性状，观察引流管有无堵塞、气泡，冲洗及注入尿激酶后关闭2 h再开放引流，一般3~5 d血肿干净，置管时间不超过7 d。

2.3.2切口护理观察包扎纱布有无渗血、渗液，及时更换敷料，拔管后局部加压包扎，必要时可缝扎1针，部分患者切口周围因脑脊液外漏而肿胀，一般3~7 d可自行吸收。

2.3.3病情观察（1）意识：动态观察意识变化可判断伤情的转归。可通过针刺、压迫眶上神经，观察患者对疼痛的防御反应，检查吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射等了解意识障碍程度。（2）瞳孔：继发性一侧瞳孔扩大、对光反射消失，提示同侧小脑幕裂孔疝；双侧瞳孔缩小为桥脑损伤；双侧瞳孔大小形态多变、患者深昏迷、高热，提示脑干的中脑段损伤；双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔散大固定，提示有颅内压增高，脑疝形成；双侧瞳孔极度散大，对光反射消失，伴生命体征改变，提示病情危重。（3）生命体征：应每0.5~1 h监测生命体征一次，若呼吸深且气促提示急性颅内压增高；呼吸深慢提示枕骨大孔疝；脑干受压，呼吸急促考虑出现肺水肿；血压升高、脉搏减缓提示急性颅内压增高；血压下降、脉搏增快应考虑低血容量性休克；血压升高、脉搏增快与发热、感染有关。（4）肢体活动情况：一般肢体运动障碍，如有少动、无力、肌张力增强或减弱，腱反射减弱或亢进，一侧腹壁反射消失，提示大脑半球血肿压迫，小脑幕裂孔疝。

3 并发症预防与护理

3.1 肺部感染 加强呼吸道管理及肺功能监测，昏迷患者头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度及动脉氧分压变化，患者长时间卧床，需定时翻身拍背，予以雾化吸入稀释痰液，必要时吸痰，昏迷及痰液粘稠无力咳出者，及时行气管切开术，常规应用抗生素控制感染。

3.2 应激性溃疡出血 因颅内压增高致迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增多，加上应激及糖皮质激素的作用，容易发生消化道出血［2］。术后6 h进流食，不能经口进食或昏迷者术后第2天可给予鼻饲流质食物，同时应用抗酸药物，注意血压脉搏变化，若患者烦躁呃逆、心率快、血压低等提示有消化道出血的可能，密切观察记录呕吐物的性质、大便的颜色和量。留置胃管者，观察胃内容物的颜色，若抽出血性或咖啡色液体或出现腹胀、柏油样便、血便，应及时报告医生给予持续胃肠减压，经胃管给予去甲肾上腺素冰盐水洗胃，静脉给洛赛克及垂体后叶素等止血药，严重者及时补充血容量，必要时输新鲜血液。出血停止后可适当鼻饲鲜牛奶、米汤或豆汁等保护胃黏膜的食物。

3.3 泌尿系感染 患者多留置尿管，需保持尿管通畅，尿袋及引流管应低于耻骨联合防止尿液倒流，每日更换引流袋并用碘伏消毒尿道口周围，保持会阴清洁，观察尿液颜色、性状，记录24 h尿量。若发现尿液改变，体温升高，应留取尿样本送检，选择合适抗生素或膀胱冲洗液。

3.4 褥疮 由于患者多存在程度不同的意识障碍和瘫痪，术后每2~3 h轴式滚动翻身一次，保持肢体功能位，翻身动作要轻，避免擦伤皮肤，保持床铺平整清洁，经常按摩受压部位，必要时使用气垫床，一旦发现红肿或水泡，应及时给予局部理疗。

3.5 颅内感染 此手术虽然具有安全，创伤小等特点，但由于反复冲洗，液化引流等特点，有颅内感染的可能，因此要严格无菌操作，保持切口清洁，每日更换敷料及引流袋，防止逆行感染。更换时需先夹紧引流管以防空气进入颅内形成气颅［3］。如果患者高热和有颅压增高的症状，在排除中枢性高热和再出血后，应考虑颅内感染的可能。

参考文献：

［1］成慧琴，王环宇. 微创颅内血肿清除术后潜在并发症的预见性护理31例［J］.中国实用护理杂志，2004，20（3上）：11.

［2］魏桂萍. 颅脑损伤的观察及护理［J］.齐鲁护理杂志，2001，7（9）：664.

［3］马连兰，杜黎明. 高血压脑出血清除术的护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（9B）：1291-1292.

（收稿日期：2009-02-21）