关于加强农村医疗保障体系建设的立法思考

吴　昊

摘要：目前如何尽快构建并普及农村医疗保障制度，改善农村医疗条件和就医环境，提高农民生活质量和生命质量，己成为一项亟待紧急解决的系统工程。本文着眼于对完善我国农村医疗保障制度的法律思考，提出了对建立和完善我国农村医疗保障制度的立法建议，强调了立法的意义，明确了农村医疗保障立法的原则，并提出具体的立法内容。

关键词：农村医疗保障制度；立法目的；立法原则；立法建议

现代社会保障制度是由国家强制实施的，从各国社会保障的实践来看社会保障制度离不开法制，也就是说各国都是通过立法将社会保障的各项政策和措施法制化，才使它在全国范围内自上而下的实施。因此，法制化是社会保障制度实施的必由之路。因此，在农村医疗保障发展进程中每一步都离不开法律制度的支持，法律制度的回应是最关键的。如同J.弗兰克所指出的那样，法律现实主义者的一个主要目标就是使法律“更多的回应社会需要”。农村医疗保障制度不仅需要法律的支持，而且对法律观念和法制环境提出了更高的要求，并不断推动法律的变革和发展。

1.农村医疗保障立法目的

1.1从法律上规范农村医疗保障

在农村医疗保障方面立法严重滞后：如2002年发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、2003年1月10日卫生部、财政部、农业部联合颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等都还是完全停留在行政法规、规章的层面上，立法层

次低［1］。这种立法层次低的法规规章会产生三种不良后果：其一是立法的随意性大。故往往随意性较大变动频繁、缺乏作为法律应有的严肃性与稳定性。其二是规范性不强。条文往往失之粗糙，用语不规范，难以准确地表达立法本意，有的甚至用的就不是法律语言。其三是不易为人们所理解认可和遵守。较低层次的法律由于其层次较低，故在宣传上报道上都受到一定的限制，难以为人们广泛知晓，就更谈不上为人们所理解和遵守了。因此它也难以达到有效规范人们行为的目的，起不到其应有的作用。

法律是社会保障实施的基础，建立农村医疗保障体系自然也离不开法律的保障。因此我国应加快立法进程，尽快出台具有中国特色的农村医疗保障法律，以法律的形式规定农村医疗保障的对象、模式、基金缴纳与支付以及基金的管理体制等，使农村医疗保障事业在法制的轨道上全面健康的发展。

1.2靠法律的强制力保障基本政策的实施

农村医疗保障体系要充分取得农民的信任，必须处处为农民着想，一切从方便群众出发，从政策的制定，到农民就诊、报销的管理，都必须体现便民原则。但是，另一方面，农村医疗保障体系要安全有序运行，各个环节又都必须严格管理。如果一味地强调方便群众，缺乏必要的管理手续，就容易产生漏洞。例如，到县外看病需要办理转诊手续，目的是引导病人合理就诊、核实病人身份等，应该是必要的。但是农民对此并不理解，认为手续是多余的，矛盾就此产生。在这时就必须要求用法律的强制力来保证农村医疗保障体系的顺利运

行。［2］

1.3用法律的属性恢复农民对农村医疗保障制度的信心

建立健全的医疗保障制度是政府应尽的职责，是公民应当享受的一项基本权利。一些国内和国际法专门做了规定，我国《宪法》规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”再如，《世界人权宣言》中规定：“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人格尊严及人格自由发展所必需之经济、社会及文化各种权利之实现.”

建立完善的医疗保障体系不仅仅提高公民的生活质量，更重要的是政府可以保持稳定的社会秩序，更好的履行社会治理职能。所以很多国家都把发展医疗保障制度，作为政府的主要任务之一。我国劳动者是国家的主人，也是社会经济发展的基本力量，切实解决他们的基本医疗保障，是政府历来关心的问题，也是各级政府的责任。近些年来，随着改革开放的深入和社会经济发展，政府提出了一系列改善城乡居民的医疗保障措施，制定了相关的法规，农民的生活和基本医疗保障水平得到了很大的改善和提高。但由于经济发展的不平衡和传统体制固有的矛盾，一些经济不发达地区的农村居民还要靠个人自费解决医疗费用问题，一些困难乡镇企业的职工医疗保障问题得不到有效的解决，出现了长期拖欠职工医疗费的现象，给本来就不富裕的家庭带来新的精神和债务负担，在一定程度上影响了正常的社会秩序，甚至造成社会矛盾的激化，影响社会稳定。因此，需要政府出面统一协调，从改革、发展和稳定的大局着眼，从群众利益出发，进一步完善农村医疗保障的相关立法工作，从法制上恢复农民对农村医疗保障体系的信心。

2.农村医疗保障立法遵循的原则

2.1政府统一管理与农民参与管理相结合原则

医疗保障制度运行好坏，关键在于管理，它在很大程度上决定着医疗保障资源的使用效率，决定着参保人员所得到的医疗服务的数量和质量。

因此，我国农村医疗保障制度的深化改革从一开始就应着力做好基础管理和运行系统建设工作，从整个医疗保障社会化管理服务和运行的全过程考虑，形成管理至啦、调控灵敏、有机连接的整体管理系统。政府在立法中必须贯彻“政府统一管理与农民参与管理相结合”的原则，县以上政府成立由相应部门组成的农村合作医疗协调小组，改变过去由卫生部门一家负责的局面、县级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门和参加医疗保障的农民代表组成的管理职能部门，人员由政府统一调剂，经费列入财政预算，乡、镇要成立农村合作医疗监督委员会，医疗保障监督委员会可由乡负责同志、卫生院长、村委员会负责人、群众代表若干人组成，负责督促医疗保障实施、审核医疗保障资金筹集、管理、资金预算和医疗服务及经济补偿等重大问题。

2.2权利与义务不对等原则

一方面，享有医疗保障是包括广大农村居民在内的中华人民共和国公民的一项基本权利，任何人都不能剥夺他们的这种权利；农村居民本身也不应该放弃这种权利，也是社会公平的体现［3］。另一方面，农村居民虽然拥有这种权利，并不意味着每一个人就可以无条件地享受社会提供的合作医疗待遇，或者享受同等水平的合作医疗待遇。我们处于市场经济社会，每一个人应该可以享受的只能是自己的劳动成果，那种“既然国家应该为农村居民提供社会保险待遇，农村居民生活水平又比较低，他们就不应该再缴纳合作医疗费”的观点是违背社会保险原则的。

因此，除生活极度贫困者需要政府给予特殊补贴外，所有愿意享受新型农村医疗保障体系保护待遇的农村居民，必须以缴纳一定数额的费用为前提。参加合作医疗的人员缴纳一定费用并承担一定比例的医疗费，不仅是筹集基金，保证合作医疗待遇给付的需要，也是防止医疗资源过度浪费的有效措施。

2.3公平优先兼顾效率的原则

效率与公平问题是经济学和社会学研究中的一对基本的、同时又是难以协调的矛盾，它涉及到生产、分配和消费的各个领域，与社会经济的增长有密切的联系。在农村医疗保障立法中我们首先也要考虑到公平和效率的问题。

农村医疗保障立法必须坚持效率和公平相结合的原则。我国是发展中国家，又处在向市场经济转轨时期，在这种条件下建立农村医疗保障制度，必须充分考虑我国的国情。在我国财力有限的情况下，我们不能建立像西方国家那样高标准的全民医疗保障制度，否则会因为追求公平而牺牲了效率，影响了国家经济的发展；但也绝不能因此而放弃效率而牺牲了公平。从农村医疗保障立法的角度去考量公平和效率的问题，笔者始终认为，在二者的天平上，公平更为重要。

2.4坚持因地制宜的原则

由于我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，为农村实施统一的全国范围的农村医疗保障设置了客观障碍，我们不能够也不应当要求各地在建立农村医疗保障的问题上采取“一刀切”和“统一模式”的设想。因此农村医疗保障立法因地制宜，量力而行，在不同地区，不同时期有所侧重和区别。

2.5坚持循序渐进，协调一致的原则

3.农村医疗保障立法内容

3.1明确政府在农村新型医疗保障体系中的职责

在新的发展时期，政府既要强调经济增长速度，又要重视包括医疗保健在内的涉及民众福扯的发展。只有经济与社会的同步前进，才能保持国家的可持续发展。要想方设法增加农民收入，增强他们参与合作医疗的经济能力。中国国情决定着卫生资源投入重点是广大农村。各级政府要把合作医疗放在重要地位，进一步明确政策，加强领导。要协调好与合作医疗相关部门如财政、计委、农委、民政、扶贫办的关系，如把从事合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，改变以往从合作医疗基金中提取的方式，从而为开展合作医疗创造宽松的环境。同时，要明确向农民收取合作医疗费的合法性，避免在合作医疗政策上相互矛盾。

3.2通过立法，规范农村医疗保障资金的筹集模式和给付方式

资金筹集的渠道、方式和比例是决定医疗基金规模和相关利益主体负担的关键，又是影响医疗保障水平和确保医疗保障可持续性的主要因素。

医疗保障的资金筹措，一般有家庭、中央和地方政府、集体经济、乡镇企业、其他等渠道，其筹资负担一般是：首先，东南部沿海地区，地方财政和企业可以承担较大比重，而家庭的负担比例相对就要小一些；其次，广大的中、东部地区，一般是当地财政、当地企业、家庭三方共同负担，其分摊比率相当；最后，对于广大的西部地区，基本是中央财政、地方财政、家庭按相当比重负担，其中的贫困地区，一般是以中央财政和地方财政负担，并且绝大部分是以中央财政为主。

我国农村医疗保障应该实行“统账结合”的后付制，根据城镇医疗保障的经验来看，支付方式一般有按发生医疗费用数额划分支付范围、按门诊和住院划分支付范围和按病种划分支付范围3种。根据我国农村的医疗机构配置状况、农民就医习惯、各地农村经济的承担能力，我国各地农村的医疗基金支付方式基本可划分为：第一，大部分农村地区易于采用按门诊和住院划分支付范围的方式；第二，部分西部的低收入和贫困地区，因家庭账户积累资金数额较低，适于采用按医疗费用数额划分支付范围的方式；第三，为防止因病致贫和因病返贫，各地可根据当地经济状况和病种，适当结合采用按病种划分支付范围的方式。

3.3应明确规定农村医疗保障基金的管理和监督

由于医疗保障是积累性保障项目，基金的管理与保值增值便成为整个农村医疗保障制度中十分重要的内容，因此，对农村医疗保障基金需要采取既审慎又积极、既封闭又开放的管理政策。

首先要确立中央政府和各省、自治区、直辖市政府劳动与社会保障部门的宏观管理地位。中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是：拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施；起草法律法规，制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查；代表国家行使监督检查权；制定农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府部门根据本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划，并不得与农村医疗保障立法冲突，对下级政府行为实施行政监督等。

其次是确立市（县）级政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门，其主要职能是：市（县）级政府部门有管理和对收取的基金保值增值的义务，还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放；乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分，解决和处里收费过程中出现的问题和纠纷。

最后由相关政府部门（卫生、财政、农业、民政、审计等部门）和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的切身利益，因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理，使农村医疗保障协调发展，同时又能调动农民参与这一事业的积极性，并有效地保护其应享有的权益。

3.4应详细规定法律责任

法律责任是由于侵犯法定权利或违反法定义务而引起的、由专门国家机关认定并归结于法律关系的有责主体的、带有直接强制性的义务，即由于违反第一性法定义务而招致的第二性义务［4］。法律责任是法律规范的重要组成部分，它明示了行为人违反法定义务所要承担的法律后果，使法律规范的强制作用得以最终体现。如果一部法律规范没有了法律责任的规定，那么它就是一部不完善的法律规范，立法者所期望的法律效力也就不可能发挥出来。所以农村医疗保障立法中对法律责任的规定也是必不可少的。

第一，地方各级人民政府及其行政部门违反本条例，不履行法定职责的，由上级人民政府责令改正。

第二，各级人民政府及其行政部门的工作人员在农村医疗保障工作及执法过程中违反法律的，由其所在单位或者主管机关给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第三，对于私自挪用、贪污医疗保障基金的行为，由其上级机关责令归还被侵占、挪用的经费，根据情节分别给予有关责任人员行政处分或经济处罚，情节严重，构成犯罪的，根据《中华人民共和国刑法》追究其刑事责任。

第四，对不及时缴纳保障费用的农民，由主管部门进行批评教育，拒不改正的，有关部门可强制执行，并可给以适当处罚。

第五，当事人对具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

注释：

［1］汪和平，叶宜德，汪时东．不同经济状况农户对新型合作医疗意愿研究，中国卫生经济，2003，7：26．

［2］李素真．对新型农村合作医疗改革进行法律规制的思考，山东经济，2005，2：121．

［3］Doris Wiesmann：The Demand for Health Insurance in Rural Areas of Low-income Countries-A Theoretical Framework. Paper of Center for Development Research of Bonn University.2000,(4):16.

［4］张文显．法理学．北京：北京大学出版社、高等教育出版社，2006：377．