胆管空肠RouxenY吻合术的临床应用

劳景茂

RouxenY吻合术自问世以来,胆管空肠 RouxenY吻合术在治疗多种胆道良性疾病及胆道胰腺恶性肿瘤中占有重要地位[1], 临床效果得到多数研究的认可[23],经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择,防止返流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。

1 胆管空肠RouxenY吻合术的演变历史

空肠RouxenY手术是将空肠切断,远侧上提,与需引流的器官(胃、肝、胆等)吻合。近侧与远侧空肠吻合,恢复消化道连续性。Ven Winiwarter于1882年首次采用胆囊空肠吻合术治疗胆总管梗阻。RouxenY术式由瑞士外科医师Cesar Roux在1893年报道该术式[4]。1905年Mayo报告第一例用十二指肠胆管吻合术治疗胆囊切除术中发生胆管损伤的胆管狭窄。瑞士Roux在1893年发表RouxenY胃空肠吻合术。Y指空肠吻合术后两肠袢所成形态[5]。1907年Roux用RouxenY肠袢做远离的食管间置术以治疗食管梗阻。1907年Roux用RouxenY肠襻做远离的食管间置术以治疗食管梗阻。美国Allen于40年代初首先采用Roux术式重建胆道功能,恢复胆肠连续性,成为今日经典的RouxenY胆肠吻合。RouxenY吻合术应用十分广泛:1942年Whipple将RouxenY吻合术用于胰十二指肠切除术后消化道重建;1958年Jones等将RouxenY吻合术用于先天性胆总管囊肿切除术后胆道重建;1972年Debas等将RouxenY吻合术用于十二指肠损伤的修复;在我国1987年将肝胆管盆式RouxenY吻合术用于医源性胆管损伤的胆道重建,1988年将肝胆管盆式RouxenY吻合术用于肝门部胆管癌的胆道重建及外伤性肝门胆管损伤的胆道重建。美国Allen于20世纪40年代首先采用RouxenY空肠吻合术式重建胆道功能。此后该术式被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术[6]。

2 适应证

胆管空肠RouxenY吻合口上方应无胆管梗阻,否则效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻,应将胆肠吻合口近侧空肠袢留置较长并置于皮下,胆管空肠吻合术只能作为一通道,以便接近阻塞部位(如肝内胆管结石的术后胆道镜处理)。胆肠吻合适应证包括:肝内外胆管结石、胆管狭窄畸形,如胆管狭窄、闭锁和先天性胆囊性扩张切除术后的重建、肿瘤切除后肝外胆道重建、不能切除的胆管下端肿瘤的胆管内引流术、医源性胆管损伤、肝移植术的胆管重建等。

3 手术方式及要点

3.1 基本特点

该术式利用了空肠的一些基本的解剖生理特点[7],空肠不断蠕动将其内容物向下排送,能经常保持在排空状态。RouxenY肠段为顺蠕动方向,当达到一定长度(>40 cm)时,可以起到一定的防返流作用。空肠有足够的长度及完整的边缘血管弓,游离后肠管所能达到的长度超过其系膜的长度的限制。RouxenY胆管空肠吻合术包括RouxenY肠袢的处理、胆管空肠吻合和空肠空肠吻合。

3.2 RouxenY肠袢的处理 RouxenY胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物返流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物返流的主要因素[8]。因而有学者认为旷置肠袢越长抗返流能力越强,其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm[9]。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂,明显地影响小肠的吸收功能。

系膜的长度一般短于肠管的长度,RouxenY肠袢的末端呈弯曲状态,若用其断端吻合,可造成其系膜的张力。一般缝闭断端,用下方的肠管侧壁作吻合。RouxenY空肠吻合时,应注意避免发生系膜的过分牵拉,血管受压。肝下区的空肠袢应避免发生过长盘曲。肠管的粘连、屈曲、停滞亦可使胆汁引流不畅,导致胆管感染,甚至在空肠内形成结石,阻塞吻合口。肠袢一般自横结肠后方上提,应关闭肠袢与横结肠系膜间空隙,避免发生内疝。胆管内的引流管可经空肠袢从右腹部引出,或经空肠的盲端从上腹部引出,注意缝合造瘘周围的肠壁。用较粗的引流管放置的时间过长时,可能形成肠外瘘。

3.3 胆管空肠吻合

3.3.1 胆管处理 肝外胆管主要是胆汁的排泄管道,属于纤维弹性管道,黏膜下为一层比较坚实的纤维组织层,弹力纤维层靠近黏膜下,较薄,胶原纤维在外方,较厚,呈环状平行。肝内胆管无平滑肌组织,自肝总管以下,平滑肌细胞逐步增多,至胆总管下端,形成胆总管下端括约肌。肝外胆管缺乏发达的肌层,故胆总管无自身的收缩和扩张的蠕动运动。胆管壁纤维化时,缩窄倾向明显,因而胆肠吻合时,胆管开口应尽可能大。胆总管的血供呈阶段性,若胆总管断端游离过长,可能发生断端的组织缺血及断端的纤维化狭窄。胆管切缘上的活动性出血,皆应用30线注意缝合结扎,以避免术后出血。

3.3.2 胆管空肠吻合口 胆管空肠吻合口的大小、是否通畅是影响整个手术成败的关键。吻合口要足够大,有良好的血运。肝内外胆管吻合口不应小于3 cm,如采用肝外胆管横断,近端胆管应修剪成斜形,以扩大其周径,保证吻合口够大,也不易收缩狭窄。肝外胆管的血管供给属轴性分布,分离时勿伤及3点和9点处营养动脉,横断胆管时断端不宜游离过多,以免影响其血液循环,一般游离1 cm即可[10]。吻合口常有晚期狭窄的趋势,特别是在慢性胆管炎胆管壁明显纤维化增厚的情况下,晚期狭窄更明显,因而吻合口应够大并且做到黏膜黏膜吻合。

3.3.3 胆管空肠吻合 空肠RouxenY肠袢断端缝合关闭后,经横结肠系膜无血管区、在十二指肠的前方拉至肝门。空肠袢的系膜应无张力、血液循环良好。一般选择距离盲端3～4 cm肠管游离缘做吻合。空肠袢应有足够的血供,并不宜有张力,系膜应避免扭转。空肠桥袢长度控制在50 cm,同时应用曾宪九设计的同步半环吻合法[11]来防止返流。行胆肠吻合时,空肠吻合口以侧口为佳[12]。

大部分学者主张行胆管与空肠吻合时,做一层缝合,应做到黏膜与黏膜缝合,针距要均匀,线结在外[13]。双层缝合也有报道,外层仅将空肠浆膜与肝组织缝合,内层也要求黏膜与黏膜缝合。术后早期RouxenY空肠袢生理作用未恢复,吻合口的炎症水肿,及晚期术后吻合口狭窄均可引起胆汁排空受阻。因此,一般均应放置T形管或其他支架管[14]。

4 胆管空肠吻合方式的选择

胆总管与空肠的吻合方式主要有3种,端端、端侧和侧侧吻合。由于端端吻合时胆、肠断端口径不容易匹配且术后易导致狭窄,故较少使用。目前临床上常用的主要是端侧和侧侧吻合。端侧和侧侧这两种吻合方式其合理性,具体还需根据患者的具体情况和术者的经验习惯决定。在肝外胆管损伤或手术需将胆总管连续性打断时,端侧吻合较合理。

4.1 端侧吻合 当胆管具有明确断端且口径较大,或口径虽然较小但可经整形扩大时可选用端侧吻合。胆管上开口的大小受胆管的横断面限制,特别是胆总管扩张不明显而胆管壁增厚时,吻合口处形成环形的瘢痕性狭窄较为明显。还有学者认为,需做胆肠内引流的患者,胆管直径一般较大,即使<2 cm,也可以通过在近端胆管做成形切开,解决吻合口过小的问题[15]。

横端胆总管行端侧吻合,可避免术后发生漏斗综合征。而侧侧吻合时,由于肝胆结石常伴有Oddi括约肌损伤和舒张功能障碍,即使吻合口大,也无法完全避免漏斗综合征的发生。在慢性胆管炎或曾多次胆管手术的病例,胆管壁厚与周围组织密切的粘连及丰富的血液循环,有时横断胆管时分离困难、出血较多。

4.2 侧侧吻合 主张侧侧吻合者认为,胆肠吻合中保证吻合口通畅最为重要,利用胆管的侧壁作吻合时,则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。这样足够大的切口可以最大限度地保证吻合口的通畅,有利于胆汁和胆石的排除。

利用胆管侧壁作胆肠吻合,可以得到最大吻合口,减少再狭窄的机会。为了获得最长的侧壁吻合口径,需要显露十二指肠以上肝外胆管的全长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的任何部位,必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管的后侧。

胆管空肠侧侧吻合时,因为由胆管闭合后有盲端存在,胆管下端易存留结石或沉淀,形成所谓的漏斗综合征。

5 空肠空肠吻合

经典的RouxenY空肠吻合是将近端空肠的断端吻合于输出空肠袢的肠系膜对侧缘,由旷置空肠袢的长度来控制肠液返流,一般行端侧吻合。空肠的断端也可与远端空肠横行切开半圈后行端侧吻合。此种吻合又称骑跨式吻合。事实上,典型的RouxenY胆管空肠吻合术后,肠液返流仍是相当常见的。原因可能为在吻合后的形态上不是呈理想的“Y”形,而是“T”形,因为呈直角时强烈的肠蠕动能将肠内容物推向胆道侧,造成逆流[16]。近年来,出现了一些改良的空肠空肠吻合手术方法,以减少肠内容物返流。

6 RouxY胆管空肠吻合术后Roux肠袢的动力改变

小肠周期性运动是由周期性肌电活动激发的,若解剖关系发生改变,就会引起肌电的传导变化。RouxY胆管空肠吻合术后,消化道的正常通路被改建,Roux肠袢MMC紊乱, RouxY胃(食管)空肠吻合术的患者,其Roux肠袢MMC周期明显短于对照组[17]。Karlstrom等证实在Roux肠袢上存在着异位肌电起搏点[18]。Sjovall等认为MMC的意义在于将小肠内容物传至结肠,防止小肠淤滞及细菌过度生长[19]。Yamamoto等比较了几种胆囊小肠吻合术不同的肠道改建术式,对肠道细菌和胆酸变化的影响,发现RouxY术式空肠内非结合胆酸和细菌均高于其他方式[20]。Arnold等发现MMC不能通过端侧吻合口,认为空肠的吻合方式影响MMC的传导[21]。Roux肠袢出现的强收缩波和高出平均波幅很大的波且尤以C点为甚。可能因为C点位于肠肠吻合口处,此处肠腔内压力的变化受两个方向的压力影响,一为Roux肠袢压力,另一则为近端空肠蠕动压力。由于MMC不能顺利通过吻合口,所以造成异常零乱的波形。RouxY胆肠吻合术后空肠动力发生的一系列改变,是引起消化道功能紊乱的重要原因。

7 并发症

随着RouxenY吻合术的广泛应用,对其术中、术后的并发症的研究观察也日益深入。常见的并发症如下。

7.1 胆肠吻合口狭窄 常见的后期并发症,可见于任何的吻合方式,但多见于端侧吻合。常见原因有吻合口血运差、术中吻合口制作太小、黏膜内翻过多、吻合口张力过大、内病灶未解除、在逆行性感染等。

7.2 返流性胆管炎 关于胆肠吻合术后出现胆道感染, 目前认为其主要原因与胆道引流不畅和胆肠返流相关。国内有研究认为胆道返流会引起胆道感染[2223], 还有提出反复发生肠内容物向胆道的返流, 不仅可产生返流性胆管炎, 还会导致结石再发[24]。Madden等[25]认为, 只要胆肠吻合口通畅, 单纯返流不会引起胆道感染。有学者进一步认识到[26], 胆肠吻合术后胆道引流不畅以及胆道感染的发生, 多数是由于吻合口狭窄, 指出吻合口狭窄是再次手术的主要原因。

7.3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症,多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。

7.4 消化性溃疡出血 小肠旷置后,肠抑胃肽分泌减少,胆肠吻合后,胆汁不再流入十二指肠,食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和,致使酸度增高,诱发溃疡。

7.5 结石复发

后期主要并发症之一。胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等是胆道感染和产生结石的诱因。肝内外胆管结石术后胆管炎的发生和结石复发是胆道外科领域长期以来面临的难题。去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流是防治肝胆管结石的根本原则[2728]。胆管空肠 RouxenY 吻合术仅仅是胆管引流, 肝叶切除和肝段切除则是防止结石复发的重要手段[29], 多种带皮下通道型的胆管空肠吻合术也是治疗方法[30]。

RouxenY胆肠吻合术也有肠瘘、腹腔感染、肠梗阻等并发症的可能。此外膈下感染、肿瘤复发与转移、新发生的肝内胆管癌等也可能发生。

胆管空肠吻合的思路源于胃肠道重建。适合于大部分胆管重建;空肠袢移动范围大,能较好地防止肠内容物返流;吻合口无张力、大小不受限制,愈合能力强;近期瘘和远期狭窄的发生率低,一旦发生并发症处理也比较容易等优点。故该术式是目前应用最广泛的胆管重建手术。但吻合口狭窄、漏斗综合征、胆道感染等一些问题仍然存在。为了提高返流的效果、预防并发症良式胆肠吻合术及人工乳头、肠套叠等改良术式逐渐已应用于临床。随着微创或无创观念的发展,RouxenY吻合术必将有更为广阔的运用空间。

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