经腋静脉置入中心静脉导管在早产儿的临床应用

张晓丽 董荣芝 王 晖 徐 娟 于振燕

[摘要] 目的 研究早产儿经腋静脉置入中心静脉的成功率及优点。方法 自2007年6月至2008年6月26例收入NICU早产儿为研究对象,其中男16例,女10例;胎龄29～35周,体质量0.83～2.1 kg。结果 穿刺成功25例,成功率为96.15%。一次穿刺置管20例,二次穿刺置管3例,三次穿刺置管2例。1例放弃治疗拔管,1例堵管拔管,23例治愈出院拔管。最长保留时间75 d,最短保留时间1 d(堵管)。结论 早产儿经腋静脉置入中心静脉导管操作方便,成功率高,安全性强,并发症少,护理方便,值得在临床推广应用。

[关键词] 早产儿:腋静脉;穿刺;置管

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)临床已应用于早产儿,PICC是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患儿提供中期至长期的静脉输液治疗。由于早产儿特别是体质量较轻的亲生儿血管细,血液循环差,低蛋白血症四肢水肿明显,体温持续不升等原因经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺插管成功率较低,并发症多;而腋静脉管径相对粗大、走行直,皮下脂肪组织少,血管明显,因此穿刺成功率高,保留时间长,并发症少。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组26例患儿,其中男16例,女10例;胎龄29～35周,日龄10 min～4 d,体质量0.83～2.1 kg。置管时间4例生后24 h,20例生后2～3 d,2例生后第4天。

1.2 材料 美国BD公司生产的26G(1.9FR)×50 cm安全型外周中心静脉导管穿刺套装1套、IntrosyteTM防针刺伤型可撕裂导入鞘26G(1.9F)×19 mm 1支、一次性使用肝素帽1个。威海鸿宇医疗器械有限公司生产的一次性使用处置包1个。3M公司生产的透明敷料1个。10 ml注射器、2%碘酒、75%乙醇、弹性绷带、生理盐水、肝素稀释液、棉签、手套2副、手术衣2件。

1.3 方法

1.3.1 签定穿刺同意书 置管前,操作护士向患儿家属讲明置管的重要性,PICC导管的作用,可能出现的情况,取得患儿家长的理解和支持,并与其签定穿刺同意书。

1.3.2 患儿准备 将患儿置预热的远红外幅射台上,取仰卧位,头偏向操作者一侧,充分暴露穿刺上肢及腋窝的皮肤。背部置一薄小垫褥,助手协助患儿上臂外展,这样腋鞘被绷紧,容易观察腋静脉。按0.5 ml/kg水合氯醛保留灌肠,保持患儿安静。对于体温持续不升的患儿可用红外线烤灯照射局部5 min,使腋静脉充盈可辨,以提高穿刺成功率[1]。

1.3.3 正确测量长度 测量从腋静脉穿刺点→胸锁关节→第三肋间长度作为穿刺长度。

1.3.4 穿刺 此操作需2人配合。助手进行局部清洁消毒。操作者铺无菌治疗台,修导管长度,铺无菌洞巾。操作者左手按压穿刺上臂中上1/3处并使皮肤绷紧,有利于血管的充盈。助手戴无菌手套,用2根无菌棉棒按压腋鞘使其绷紧,腋静脉可移至穿刺点下的最浅位置。腋静脉穿刺点选在腋动脉最强搏动点内侧1 cm处,导入器穿刺针与穿刺点呈25°～30°斜角刺入皮肤,针轴与腋动脉平行,针尖指向胸壁。深入脂肪层向胸壁第一肋方向前进1.5～3 cm,突然出现落空感或阻力消失,表明针尖已突破腋鞘壁,向前再行走1 cm进入腋静脉可见回血;另一种情形是导入器穿刺针大部分已进入穿刺区域斜形刺过腋静脉腔,不见回血,即可将针蕊拔出,将导入器导管套管缓慢向后退,套管端口退入腋静脉腔即见血液外溢。针心退出后,操作者松开左手,助手按压穿刺针上端,预防出血。

1.3.5 置管 穿刺成功,将静脉导管经导入器导入腋静脉送至中心静脉,右侧腋静脉置管深度6～8 cm,左侧腋静脉置管深度8～11 cm,退出导入器引导管,将导入器撕裂弃除。导管接口连接肝素帽,用10 ml注射器抽取肝素盐水冲导管。

1.3.6 固定 置管完毕,穿刺点针眼碘伏消毒,无菌棉絮按压2 min,将白色固定翼扣在距穿刺点0.5 cm处的导管上,逆血管方向摆放S状弯曲,用输液胶贴固定连接器翼形部分,贴以3M透明贴膜,透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘,并用1条纸胶布打两折后蝶形交叉固定,再以胶贴横向固定输液接头。再用弹力绷带压迫穿刺点止血0.5～1 h。

2 结果

临床应用26例,成功25例,失败1例,成功率96.15%。其中经右侧腋静脉置管成功18例,经左侧腋静脉置管成功7例,20例一次穿刺置管成功,3例二次穿刺置管成功,2例三次穿刺置管成功。1例放弃治疗拔管,1例堵管拔管,23例治愈出院拔管。最长保留时间75 d,最短保留时间1 d(堵管),平均18.23 d。1例出现上肢及颈部水肿,给予调整体位和25%硫酸镁湿敷完全缓解。3例堵管,其中2例给予尿激酶溶栓后再通,1例完全堵管拔管。经摄取胸片确认导管顶端位置:23例位于右上腔静脉,1例位于锁骨下静脉,1例位于右心房,在X线定位下给予外拔1 cm,位于上腔静脉 。拔管时导管末端细菌培养未有细菌。本组未发生血气胸、空气栓塞、导管折断等情况。

3 讨论

3.1 经外周静脉置入中心静脉是一项十分重要的技术, 目前报道有经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等途径的置管技术, 且已普遍用于临床。但早产儿经腋静脉置入中心静脉尚在探索。本组经临床应用26例, 成功率96.15%,证明具有临床实用价值,并显示出比上述静脉途径穿刺置管在早产儿特别是体质量极轻的新生儿有更广的适应证。早产儿皮下脂肪少,肌肉薄弱,腋静脉走向清楚,容易穿刺,穿刺成功率高。与贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等途径的置管相比具有安全、容易操作、经济、实用性强、并发症少等优点,而且并不妨碍上肢活动、监测血压、测血氧饱和度;导管置留时间长,使用率高,其中一例长达75 d,直至患儿出院。

3.2 通过对26例早产儿经腋静脉置入中心静脉导管操作及术后观察,认为早产儿经腋静脉置入中心静脉导管具有安全有效等优点,现列举如下。

3.2.1 腋静脉是贵要静脉与肱静脉汇合而成,收集上肢浅、深静脉的全部血液,位置恒定表浅,离心脏近,管腔粗大,管壁厚,弹性好,走行直,血流快,容易穿刺,成功率高,并且送导管顺利。

3.2.2 腋静脉的管径粗大,走行直,导管进入血管后漂浮在血管中,减少导管对血管壁的长时间机械性摩擦,也就减少了机械性静脉炎的发生和液体外渗。

3.2.3 距胸膜较远,穿刺时比较安全,不易造成气胸。

3.2.4 由于该处皮肤相对固定,活动度少,术后易固定导管、容易清洁,给护理带来方便。

3.2.5 腋静脉处于上臂内肌肉丰富处及腋窝的中央,位置隐蔽不易被抓脱,安全性较高。同时腋窝处活动度小,也减少机械性摩擦,减少了静脉炎和脱管的发生。本组无1例出现导管被抓脱和静脉炎。

参考文献

[1] 吴晓燕.腋静脉留置套管针在新生儿NICU静脉营养的应用.护理研究,2008,1(22):230231.

[2] 付春华,于莹,赵淑燕.PICC管的临床应用和护理进展.现代护理,2006,12(7):606608.